手術簡介
上頜骨切除術為治療上頜骨腫瘤的主要手術。根據腫瘤的性質、破壞的範圍和程度，可分別作上頜骨部分切除術（只切除牙槽突和齶突），上頜骨次全切除術（保留眶下緣及眶底骨板）及上頜骨全截除術。原發於上頜竇內惡性程度高的病例，尚需作上頜骨擴大切除術，其切除範圍視侵犯情況可包括切除下頜骨喙狀突、升支前緣、翼突、顴骨及部分顴弓或挖除眶內容物以及清除篩竇內容物等。
適應症
上頜骨全切除術適用於良性腫瘤已破壞一側上頜骨，如上頜骨纖維性骨營養不良、骨巨細胞瘤或造釉細胞瘤。惡性腫瘤已侵及上頜竇或原發於上頜竇的惡性腫瘤。
禁忌症
年老體弱已出現惡病質，已有遠膈臟器轉移，或心功能不全不能承受全麻手術者。
併發症
傷口感染及繼發性出血。
術前準備
1.應作好x線攝片和鼻、鼻竇ct檢查。
2.應作心、肺、腎、肝功能的系統檢查。血液化驗。
3牙周潔治。1∶500高錳酸鉀溶液含漱。
4.取一側口腔模型，作予成護板。
5.配血600～900ml，備用。
6.如遇有腫瘤侵犯翼齶窩而引起張口受限，不便於經口腔插管麻醉，可於術前先作氣管切開，電切開處插管施以全麻。
7.為了減少術中的出血，可先予結紮同側的頸外動脈。
麻醉和體位
氣管內插管全麻。病人肩抬高，頭後仰。麻醉氣囊偏向頭部一側，避免麻醉師和術者在操作過程中相互干擾。
手術步驟
1.切口
切口設計見圖10.4.3.7.2-1，並自內眥部沿眶下緣至外眥下1cm作橫切口。
操作時可用手指捏住上唇兩側，而後先切開皮膚和部分肌層，再自黏膜切透肌層。可取得整齊的層次。鬆手後，鉗夾上唇動脈止血。繼則沿前庭基部，繞過鼻翼側面而達內眥部，作全層切開直達骨面，首先鉗夾內眥動脈並作充分止血。
2.翻瓣
掀開上唇，切開前庭溝黏骨膜並向上頜結節側延伸，用骨膜分離器貼骨面向上向外剝離，掀起唇頰瓣。如果腫瘤已穿破上頜竇前壁時，則應先切開黏骨膜，改用電刀自正常皮下組織層行銳性分離翻瓣，使骨膜及骨膜淺面的部分正常組織連同瘤體一併切除。在分離至眶下緣時，應游離出眶下神經血管束而加以切斷結紮。繼續切開內眥沿眶下緣至外眥部皮膚、皮下組織及肌層直達骨面，用骨膜分離器向外眥側剝離，至此則一側的唇頰瓣全部翻開，顯露整個術區的上頜骨、顴骨及眶緣的骨面。
3.截骨
截斷骨的連線部。
（1）切開鼻骨下緣的骨膜，充分暴露眶外側緣上頜骨額突的骨面，而後牽開眶內容物，骨鑿或電鋸斜向鼻側，切斷上頜骨額突和淚骨，骨縫隙內塞入小紗布條止血。
（2）向上牽開眶內容物，覓出眶下裂；同時切斷部分嚼肌附麗，在顴骨根下伸入長血管鉗，使其達眶下裂。自此引入線鋸，使其經眶下裂，而達於顴上頜突下。而後作上下牽拉擺動，即可鋸斷眶外緣與顴骨的連線（顴頜縫）。如果腫瘤已擴及顴骨，則線鋸可向外置於顴骨根下，連同顴骨一併切除。也可不必尋覓眶下裂，直接顯露眶外側緣骨面，剪斷顴骨根下的嚼肌附麗用骨鑿或電鋸斜向顴骨根部切斷骨連線。骨斷面處同樣填入紗條止血。
（3）拔除患側中切牙，切開硬齶中線的黏骨膜，同時顯露牙槽嵴至鼻嵴部的骨面，用寬骨鑿或骨刀，置於牙槽嵴正中位，自前向後作重擊縱劈，即可劈開硬齶中縫。略作兩側撬動，證實確已劈開，填入紗布條止血。
（4）用彎刀向外側作橫行全層切開硬軟齶交界處的軟組織，並繞過上頜結節與頰側齦頰（前庭）溝切口相接。在用紗布塊壓迫止血的同時，迅速在上頜結節與蝶骨翼突的連線部置入寬骨鑿，重擊數下使其斷離。用持骨鉗將腫瘤連同一側上頜骨一同取下。傷口填入預先準備好的紗布球壓迫止血。
如果骨性連線已斷離後，而上頜骨塊不能順利取下，應作以下檢查：是否嚼肌附麗沒有完全剪斷；是否軟齶後緣的軟組織沒有完全斷離；抑或有腫瘤組織侵及至顳下窩內造成阻擋。進一步剝離和剪斷遺留的連線組織後，上頜即可完整取下，切忌粗暴撕拉、扭曲而損傷顱底鄰近血管而發生大出血。剪除中鼻甲，創面徹底止血。用生理鹽水沖洗傷口，清除殘留的碎骨片，修平銳利的骨緣，骨創緣塗以骨蠟。
（5）為了防止術後開口受限，可切開喙狀突部黏膜，顯露喙狀突而加以截斷。亦可截斷喙狀突，剪斷其上附麗的顳肌而摘除之。近期有對上頜骨截除後，用帶顳肌蒂的喙狀突作快速修復缺損，即顯露喙狀突後，自乙狀切跡斜向前下作較大範圍的喙狀突截斷術，而後向上游離出足夠長度的顳肌蒂，將帶肌蒂的喙狀突轉向對側，穿過球下蜂窩脂肪組織與對側上頜骨的額突殘端作骨間縫合固定，即可形成一個新的眶底。
（6）創面植皮：取同側大腿內側中厚度皮片，應大於實際創面的面積。將皮片覆蓋於創底、眶面及頰部的創面上，而後與創緣相對作間斷縫合，頰側、齶中線及軟齶縫線不剪斷，留作最後加壓敷料。軟齶部的創緣作口腔側與鼻腔側黏膜相對縫合以消滅創緣。
也可以用印模膏燙軟後充填骨腔，取出一個模型。然後植入皮片，皮片不必作過多的間斷縫合，而僅僅只需固定四周數針，以保持皮片不移位為原則，而後填入印模膏模型固位，可明顯縮短植皮時間。
（7）縫合及包紮：傷口內填入碘仿紗布團，戴入齶護板固位，而後將唇頰組織瓣復位原處，分層縫合切口。唇紅部應先縫合口腔黏膜，再縫合肌層及皮膚，要求對位精確，避免唇緣不諧。最後檢查碘仿紗團與皮片之間有無空隙存在，可繼續用碘仿紗布片填塞，直至紗布團與皮片緊貼為止，相互結紮留置的長線頭以固定皮片。如果是充填印模膏模型，則在補充充填碘仿紗布後，只需作面部加壓包紮。
大腿供皮區創面，覆蓋數層油紗布，紗布外加棉墊加壓包紮。
注意要點
術中注意要點
1.在截斷上頜骨額突、切斷眶外側緣及顴突時，應牽開眶底組織，保護好眼球。特別在尋覓眶下裂及線鋸穿過眶下裂時，更應保護好眶底組織。
2.所有截斷的骨裂隙中，均應及時填塞紗條，以減少骨腔出血。
3.硬軟齶後緣的軟組織橫斷時要快速，要用力壓迫止血，同時快速鑿斷蝶骨翼突。
4.遇到骨塊不能順利取下時，首先用骨刀或骨鑿撬動所有已斷離的骨縫，證實是否已完全斷離，需要時重複鑿斷1次。其次檢查顴骨根及顴骨上的嚼肌附麗是否已完全剪斷和剝離；再檢查硬軟齶後緣的軟組織是否已完全剪斷，上頜結節後緣的軟組織是否已斷離；最後檢查是否因鼻前庭下鼻甲的軟組織未剪斷所致，切忌用暴力強行撕下。
5.如遇腫瘤穿破上頜竇後壁而進入翼齶窩、顱底時，應先將大部分骨塊取下，而後仔細地沿翼齶窩四周骨壁剝離。侵及篩竇和蝶竇內的腫瘤，亦應仔細地自腔竇內剝離摘除。
6.修整齶中縫部銳利的骨緣，並用骨蠟填壓止血，防止術後滲血。
7.咽腔操作時，注意不要切、割、刺破氣管插管的管壁，注意防止插管滑脫。隨時吸除咽腔部的血性分泌物。
8.植皮片要大於實際的創面以防止術後皮片攣縮。創面要徹底止血，縫合後應沖洗其基部，將可能殘留的血塊衝出，必要時戳破1～2處以利引流。
9.術中出血過多時，應壓迫傷口，及時在髁狀突後緣與翼內肌的深面，覓出頜內動脈而加以結紮，即可明顯減少出血量。
10.植皮時如用印模膏取模，印模膏應置於碗盤內的紗布中，而後在70～80℃水中軟化，注意不能用沸水，否則易成糖稀狀糊劑，不易塑形。待取得模型後，將其放於生理鹽水中備用。
術後處理
上頜骨全切除術術後做如下處理：
1.術後應嚴密觀察，特別要注意保持呼吸道通暢。
2.注射抗生素、止血劑及地塞米松，適量補充液體。
3.鼻飼全流質飲食。保持口腔清潔，蒸氣霧化吸入。
4.植皮病人，禁止下床以保護供皮區創面癒合。
5.面部縫線5～7d拆除；植皮縫線10～12d拆除。供皮區如無異常，可於術後14d更換敷料，此時即可下床活動。
6.應及早作上頜贗復體，以恢復外形及咀嚼功能。
7.患側眼內塗抹四環素眼膏，並用紗布塊覆蓋。
8.如用印模膠模型固定，更應加強口腔清潔，減輕臭味，則於術後第10d取下齶護板，用持骨鉗或骨剪剪碎印模膠後，分數塊取出。交換敷料，戴入齶護板。
