為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），結合實際，制定本試行辦法。
第二條（適用對象）
凡未參加本市城鎮職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。
（一）具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員；
（二）具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒；
（三）根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條（管理部門）
市醫保局是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣醫療保險辦公室負責本轄區內居民醫保的管理工作。
市財政、民政、教育、勞動保障、衛生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。
市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心（以下統稱“經辦機構”）具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。
市醫療保險監督檢查所負責居民醫保的監督檢查工作。
第四條（登記和繳費）
居民醫保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。
登記繳費期內，在校學生、在園（所）幼兒的登記、繳費手續由所在學校和托幼機構統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地的經辦機構辦理登記繳費手續。
第五條（基金籌集）
居民醫保基金由個人繳費、政府財政補貼、職工醫保基金劃轉和專項資金組成。
居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：
（一）70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元；
（二）60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元；
（三）超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元；
（四）中小學生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。
參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。
具體辦法，由市醫保局、市財政局另行制定。
居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，並根據經濟社會發展和醫療費用使用情況適時調整，由市醫保局、市財政局等有關部門商定，報市政府批准後公布執行。
第六條（基金管理）
居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，專款專用，並按照規定接受財政、審計部門的監督。
第七條（醫保待遇）
參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發生的符合本辦法規定的醫療費用，由居民醫保基金按照以下比例支付，其餘部分由參保人員個人自負：
（一）70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%；
（二）60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%；
（三）超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分支付50%；
（四）中小學生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。
參保人員門診在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫，由居民醫保基金支付60%。
第八條（就醫管理）
參保人員持《社會保障卡》（或者醫療保險卡）、《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。
中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要也可以選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市醫保局會同有關部門另行規定。
中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續後，到二、三級醫保定點醫療機構就醫；急診和住院醫療可以到全市醫保定點醫療機構就醫。
第九條（支付管理）
居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥範圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第十條（不予支付的情形）
參保人員有下列情形之一的，居民醫保基金不予支付：
（一）在國外或者境外發生的醫療費用；
（二）在本市非定點醫療機構發生的醫療費用；
（三）不符合醫保診療項目、醫療服務設施和用藥範圍、支付標準規定的醫療費用；
（四）因自殺、自殘、鬥毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用；
（五）本市規定的其他情形。
第十一條（費用結算）
參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬於居民醫保基金支付範圍的，由醫保定點醫療機構記帳，居民醫保基金按照規定支付。
參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予支付；急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付後，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。
參保人員就醫次數或者醫療費用出現異常情況的，市醫療保險監督檢查所可以改變其費用結算方式，醫療費用先由個人現金支付，經審核後，對符合規定的醫療費用予以報銷。
第十二條（禁止行為）
任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫憑證。
任何定點醫療機構和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算或者報銷醫療費用。
第十三條（不予重複的待遇）
參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇後，不再重複享受供養人單位的勞動保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。
第十四條（歸併對象）
本市原已享受基本醫療保障待遇的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員、中小學生和嬰幼兒，納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋範圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫保局會同相關部門另行規定。
第十五條（幫扶補助）
參保人員中屬於享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當減免，減免部分由專項資金承擔。
具體辦法，由市民政局會同有關部門另行規定。
第十六條（法律責任）
定點醫療機構、個人違反本辦法規定，或者以其他不正當手段造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，並按照國家和本市的有關規定予以處理。對違規情節嚴重的定點醫療機構，市醫保局可以中止與其的結算關係。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
醫保機構工作人員違規操作造成居民醫保基金流失的，市醫保局應當追回流失的居民醫保基金。同時，對負有責任的個人依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十七條（解釋部門）
本試行辦法由市醫保局負責解釋。
第十八條（施行日期）
本試行辦法自2008年1月1日起施行。
