《扁桃體剝離術》基本信息
名稱：《扁桃體剝離術》
出版社：人民衛生出版社
作者：上海第二醫科大學仁濟臨床醫學院
出版日期：2002年
包裝：精裝
開本：32開
ISBN：ISRCCNM220200320
定價：￥48.00
本片為"十五"國家重點音像出版規劃品種、衛生部醫學視聽教材。扁桃體剝離術是每位住院醫師必須掌握的基本手術之一。本片介紹了扁桃體剝離術的適應症、禁忌症、術前準備、術前用藥、手術過程、術後處理等內容。本片圖像清晰，講述詳細，示範準確。本片由上海第二醫科大學仁濟臨床醫學院製作，片長24分鐘，適合醫學院師生及臨床醫師使用。
手術介紹
手術示意圖扁桃體切除術的手術切口一定要切在扁桃體與前後柱之間，前方從上到下，後方切上1/3，不能切到前後柱及扁桃體上，切口不宜太深，切開黏膜即可，否則損傷扁桃體。可作黏膜下注射,讓其黏膜突起較易切開，同時不會損傷其他組織，可兩側同時進行手術。分離扁桃體時應在扁桃體窩之間進行，先扁分離桃體上極，用剝離器在中段向後外分離包膜。手術中注意不要切得過深，以免造成分離困難、組織損傷和出血。扁桃體鉗最好只使用1～2次，否則扁桃體容易破碎造成手術難度。扁桃體圈套時一定要注意鋼絲的長度、粗細及圓圈的大小，圈套要準確。手術順利與否，往往與患者出血量、手術時間長短有相當大的關係。分剝法用大號彎鉗分離扁桃體上極，棉剝離子分剝扁桃體中、下極，明顯縮短了剝離時間，棉剝離子可邊剝離邊止血，對減少出血量、減少術中止血時間有很大幫助。對於扁桃體炎症時間長而粘連形成嚴重者，棉剝離子優勢為明顯。扁桃體切除術後出血是最常見併發症，要嚴格掌握手術適應證，手術時間要在急性炎症控制後20d以上；婦女月經期前後4d以上才能實施手術；術中止血處理要適當。壓迫止血效果不理想的病例進行預防性縫合，出血局部及根蒂部注射奴夫卡因，可止痛及預防出血。局麻藥中加入腎上腺素(1∶100000)可強烈收縮用藥局部的血管，故在扁桃體切除術中創面出血減少。
手術前後
手術示意圖要求將整個扁桃體連同包膜完整切除，以治療反覆發生的慢性扁桃體炎，具有一定效果。但是對於扁桃體摘除術還是要採取重視和謹慎的態度，否則可以產生併發症，甚至造成嚴重的後果。
[適應症]
1.扁桃體本身的疾患如屢發的急性扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、由於幼兒的扁桃體增生與肥大造成上呼吸道的不通暢，甚至出現呼吸困難和吞咽不便，可行扁桃體摘除術。其他如扁桃體角化症和扁桃體腫瘤等，亦可用此手術方法進行治療。對於慢性咽炎的患者，扁桃體摘除並不能改善其症狀。
2.因慢性扁桃體炎而引起鄰近器官的疾患，如反覆發作的急性鼻炎、咽喉炎、中耳炎、頸淋巴結炎等與扁桃體有關者，可施行扁桃體摘除術。
3.慢性扁桃體炎作為病灶而引起體內其他器官疾患者，如風濕熱、風濕性心臟病、關節炎和腎炎等，均可考慮施行扁桃體摘除術。
如有以下幾種情況，手術應慎重考慮或推遲進行：
1.全身性疾病的活動期，如結核病、糖尿病、血液病、精神病以及急性傳染病流行時期。
2.急性扁桃體炎發作時期不宜手術，一般在發作以後3～4周方可施行手術。
3.高血壓病及動脈硬化症患者，收縮壓如超過20～21.3kPa不宜手術，以免出血。
4.身體軟弱消瘦、年老或患有嚴重疾病者；年齡不到5歲的小兒多不主張手術。
5.風濕熱、風濕性心臟病、關節炎及腎炎等病情尚未穩定者，不宜施行手術，婦女在月經期暫緩手術，因手術出血機會較多。
手術示意圖1.局部麻醉扁桃體切除術所需器械：扁桃體注射器、壓舌板、扁桃體抓鉗、扁桃體刀、扁桃體剝離器、扁桃體圈套器、扁桃體止血鉗、扁桃體剪刀、扁桃體紗布球、紗布球鉗。
2.全麻扁桃體切除所需器械：除以上器械外，另有全麻張口器、吸引管、吸引器。
[術前準備]
扁桃體手術雖屬簡便，仍不可草率從事，術前應作好如下檢查：
1.詳細了解病史，有無出血性疾病、傳染病、風濕病及腎炎等病史，並作體格檢查。
2.應作血液常規化驗及出凝血時間的檢查。對於有風濕病史的患者要檢查抗“O”，血沉以及粘蛋白等，有腎炎病史的患者要檢查尿常規，以選擇在穩定的時期進行手術。
3.手術前應注意清潔口腔，用1∶5000呋喃西林溶液或鹽水漱口。
4.因病灶而切除扁桃體者，如風濕病、腎炎等，術前使用抗生素，以防止術後引起病灶活動，一般術前注射青黴素3d。
5.手術前2h服用苯巴比妥0.1g，術前半小時皮下注射阿托品0.5mg，以減少手術時口腔分泌物過多的現象，兒童用量按年齡酌減。
6.術前要進行宣教，以減少病人不必要的顧慮，使手術順利進行。
[麻醉]
1.兒童的較大扁桃體可在表面麻醉或全身麻醉下用擠切法施行。有時扁桃體很小，埋藏於扁桃體窩內，難以採取擠切法時，可於全麻下用剝離法進行扁桃體摘除術。
2.一般均可採取局部麻醉。
[手術方法]
有局麻扁桃體剝離法和全麻扁桃體剝離法兩種。
（一）局麻扁桃體剝離法
1.病人一般取坐位，手術者坐於病人的對面，光源在病人的頭側。
2.注射麻藥取1%普魯卡因20ml，加4～6滴1∶1000的腎上腺素液混合以後，以10ml針筒抽出上述麻藥的半量，用壓舌板於舌面前2/3與後1/3交界處壓下，使咽部暴露清楚，在舌齶弓的上、中、下三處分別注入麻藥3～4ml；先將針尖刺入黏膜下注入少許，再將針尖沿扁桃體周圍刺入。注入的麻藥，除麻醉作用外，並可使扁桃體與扁桃體窩分離。在咽齶弓的上方與扁桃體上極之間，亦需注入少許麻藥，對側亦依此法麻醉。此時病人感到咽部發脹，吞咽不便。注射完畢後，過5min再進行手術。
3.切口用扁桃體刀沿舌齶弓，距離游離緣外1～2mm處，自扁桃體上極向下切至舌齶弓根部，再繞過上極，將切口延長，切開咽齶弓。但手術時要注意，切口不可太深，只宜切開黏膜。如切得太深，損傷咽上縮肌。或切入扁桃體組織內，均易引起出血和傷口感染。
4.剝離扁桃體用扁桃體剝離器自舌齶弓切口處，先將舌齶弓與扁桃體前面剝離，後將扁桃體上極向下壓出，用扁桃體抓鉗挾住扁桃體上部，同時用剝離器向下壓扁桃體使之與扁桃體窩分開，直至下極留一小蒂。剝離時，剝離器不可向窩內深挖，以免損傷咽上縮肌或血管，造成出血。
5.圈套摘除將扁桃體圈套器處扁桃體抓鉗套入，以扁桃體抓鉗夾住扁桃體向內向上牽引，而將圈套器向外向下套住蒂部，收緊圈套器，將扁桃體摘出。用扁桃體止血鉗夾住棉花球，放入扁桃體窩內壓迫止血，同時檢查扁桃體是否完整，有無組織損傷。
6.檢查傷口用扁桃體拉鉤將舌齶弓拉開，檢查扁桃體窩內有無出血，有無扁桃體組織殘留，尤其是扁桃體下極三角皺襞處，淋巴組織較多，如未去掉，術後仍可增生肥大，甚至產生炎症。此外，下極的殘留常可引起術後出血。如有活動性出血一定要妥善止住。
（二）全麻扁桃體剝離法
1.取仰臥位，以張口器將口張開，使咽部暴露清楚。並在舌齶弓和咽齶弓黏膜下注射1%普魯卡因加1∶1000腎上腺素少許，以達止血目的。手術的具體操作同局麻扁桃體摘除術。但患者頭位倒置，因此手術的方向與局麻時相反。
2.手術過程中隨時要注意保持呼吸道暢通，防止窒息。止血要徹底，防止術後出血。
3.扁桃體摘除後，宜同時以增殖體切除器、增殖體剖匙作增殖體刮除術，並以紗球壓迫止血。
[注意事項]
1.扁桃體摘除術後最常見併發症為出血，往往由於切除過少（有殘留）或切除過多（損傷周圍組織）而造成，故操作需細緻，剝離沿包膜外進行。
2.在圈套器收緊前，要避免抓鉗滑脫，防止扁桃體落入氣管。
[術後處理]
1.應觀察有無出血，應告訴病人將口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。對全麻病孩，注意有無頻繁的吞咽動作，以估計有無出血的可能。如有鮮血吐出，應及時進行檢查止血。
2.術後第1d宜進冷飲流汁，第2d半流質飲食，但不宜太熱。1周后軟食，10d後恢復正常飲食。術後第1d若病人因傷口疼痛而不願進食，可用針刺合谷方法止痛。
3.術後第1d病人可有發熱反應，如2～3d後體溫不退，應檢查原因，加用抗菌藥物，防止感染。
4.術後24h用1∶5000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清潔。
5.術後6～12h傷口白膜形成，5～7d開始脫落，10d左右白膜脫完，傷口即能癒合。
6.對於由病灶而切除扁桃體的病人，術後仍需用抗生素以防感染。
