錐蟲
chagas巨食管症是由錐蟲(trypanosome cruzi)感染所致的以食管無張力性擴張為主要病變的疾病。本病男性發病的危險性要高於女性。 Chagas 病的病理改變主要為椎蟲使壁間神經叢遭受破壞，以致形成與原發性賁門失弛症無法區別的食管無張力性擴張，病變為全身性，可累及心臟、結腸、腮腺及其他器官，約有30%慢性Chagas 病病人的上述器官受累。由於Chagas 病的基本病理改變是發生於腸道自主神經系統不可逆的損害，Chagas 食管病不論採用何種方法進行治療，也僅為對症處理。 疾病描述
chagas 巨食管症是由錐蟲(trypanosome cruzi)感染所致的以食管無張力性擴張為主要病變的疾病，主要發生在比利時、阿根廷、玻利維亞等國家，首先由巴西人Carlos chagas 發現，故得名。
症狀體徵
胃食管反流
Chagas食管病最常見的臨床症狀表現為進食時咽下困難(100%)，胸骨後疼痛，胃食管反流和體重下降。伴隨著自主神經系統的損害，機體的糖、水電解質代謝、內分泌調節、胃酸的分泌、汗腺和腮腺的應激以及其他一些相關器官的功能調節也發生或輕或重的功能異常，其中很多病人因腮腺去神經支配而有唾液過多症狀，其腮腺常有肥大。 Chagas 食管病發生食管擴張、產生臨床症狀，甚至出現巨食管並不表明其病程已到了終末期。在漫長的病理過程中，隨著食管膨脹、失遲緩的發展及食管下段括約肌不完全鬆弛，病人可出現體重下降、未消化食物的反流，甚至可出現誤吸。約有5%～10%的病人因食管內瀦留物的刺激造成食管黏膜經久不愈的反覆損傷，食管黏膜增生、間變，最後導致食管惡性腫瘤的發生，其病變大都位於食管下l/3。Mad 等(1999)報告1 例與Chagas 食管病有關的食管平滑肌肉瘤女性病例。該病人19 歲時因緩慢發展的Chagas 食管病而出現咽下梗噎，49 歲時接受賁門肌層切開治療，6l 歲時因咽下困難加重發現食管平滑肌肉瘤，並進行手術切除，術後14 個月出現肺部及肝轉移，6 個月後死亡。據報導，俄羅斯國立莫斯科大學生物系的研究人員發現，T．cruzi 原蟲對惡性腫瘤細胞具有一種“以毒攻毒”的遏制作用，即如果體內有正常細胞惡性變，T．cruzi 原蟲會首先對其進行攻擊，而對正常細胞則“不予理睬”。在T．cruzi原蟲作用下，癌瘤的生長速度會降低，癌瘤會縮小，甚至消失。他們的動物實驗表明，在T．cruzi 原蟲的攻擊下，動物體內的移植瘤在各個生長階段，其體積僅為對照組的2/3～1/2。他們推測，T．cruzi 原蟲體表的多種分子可幫助其識別、攻擊惡性腫瘤細胞，另外一些分子可脫離該原蟲而激發機體免疫系統攻擊癌細胞。T．cruzi 原蟲畢竟是一種病原體，因此在臨床上不宜直接以該原蟲攻擊癌細胞作為惡性腫瘤治療的手段來套用。但從反面可以推論，患有Chagas 病的病人惡性腫瘤的發病率應是相對較低。
儘管Chagas 食管病的發病以巨食管為主要表現，但Chagas 病累及食管引起巨食管的發病率並不高。Koberle(1974)和Andrade 等(1979)的屍檢報告顯示約有2.6%～18%的病人發現有巨食管。從最初感染髮展到有Chagas 巨食管徵象約需經歷10～20 年的潛伏期。
疾病病因
南美洲錐蟲感染是引致本病的病原體，舌蠅是其媒介傳播媒介。T．cruzi原蟲通過舌蠅叮咬進入人的血液，所累及的器官主要為心臟、食管和結腸，其他如胃、小腸、輸尿管等也可受累。
病理生理
原蟲
發病機制
1.發病機制 T．cruzi 原蟲的感染過程是一漫長的病理改變。感染多年後可累及心臟引發心肌炎、累及肝、脾造成肝、脾腫大等損害，也可因累及食管及結腸等臟器，使食管、結腸等器官的腸肌叢神經節細胞(Auerbach’s plexus)發生去神經支配，使自主神經功能紊亂，引起消化道運動功能紊亂及管腔擴張。Chagas 病侵犯食管造成食管運動功能紊亂及管腔擴張謂之Chagas 食管病。約有10%～24%的慢性Chagas 病人發現有食管異常。此外，有家族性自主神經機能異常、澱粉樣變及吸毒者中亦可見到有巨食管的發生。 Sterin-Borda 等(2000)的研究表明，Chagas 病病人體循環中存在一系列神經遞質受體(neurotransmitter receptor)的自身抗體(autoantibody)，這些抗體主要通過阻斷β2 腎上腺素受體和M2 膽鹼能受體而影響細胞內的信號轉導，引起機體靶器官(主要為心臟和消化道腸肌叢的交感和副交感神經叢)的損害。Ny等(1999)則指出腸道微環境中一氧化氮系統的改變在Chagas 病人胃腸道發病過程中起到重要作用。
病理改變
2.病理改變 Chagas 病的病理改變主要為椎蟲使壁間神經叢遭受破壞，以致形成與原發性賁門失弛症無法區別的食管無張力性擴張，病變為全身性，可累及心臟、結腸、腮腺及其他器官，約有30%慢性Chagas 病病人的上述器官受累。Sterin 等(1999)報導Chagas 心臟神經肌肉病和賁門失弛症的分子機制，作者證明Chagas 病患者的血液記憶體在一種抗體，其與心肌的β類腎上腺素能性及蕈毒鹼性膽鹼能受體結合以後，可誘發細胞內信號傳導，使靶器官的生理功能發生變異，以致正常細胞變為病理活性細胞。上述的抗體與心肌的β類腎上腺素能及膽鹼能受體結合後，可以誘發生理性、形態性、酶性以及分子性等一系列改變，最後造成組織損傷。研究工作證明：與對照組的無心肌或食管自主神經障礙的人群比較，血清抗體陽性的病人其抗體的分布與心肌、食管的自主神經功能障礙有十分密切的關係。因此，此種抗體的存在可以部分地解釋Chagas 病病人的失弛症和心臟神經肌肉功能障礙的原因。此類病人的交感和副交感神經系統均受到影響，其發展後果為出現進行性神經傳導受體封閉和交感、副交感的去神經，此種現象在Chagas 病人的疾病過程中表現為心肌神經病(cardioneuropathy)及失弛症。Dantas 等(1990)報導118 例慢性Chagas 病人測量LES 壓力的結果，發現其壓力較正常對照組及特異性失弛症病人為低。此症患者的食管癌發病率高。Camara-Lopes(1961)報導90 例Chagas 病人在3.5 年的過程中有7 例發生食管癌，因此一旦確診為Chagas 病，最好作預防性食管切除術。
診斷檢查
診斷
Chagas 食管病的臨床表現、X線及食管測壓檢查，甚至藥物反應的治療反應等很多方面均與特發性失弛緩症相似。因此，對於具有巨食管的病人，Chagas食管病的診斷應建立在確實可靠的流行病學依據之上。在作出診斷之前必須確認病人是否曾在該病的流行區域即南美洲或中美洲旅遊或居住過。
括約肌
其他輔助檢查： 1.X線檢查 Chagas 食管病的鋇劑造影表現為食管的高度擴張和遠端食管變細形成特徵性的“鳥嘴樣征”。Rezende(1973)根據食管擴張的長度把Chagas食管病分為4 級：Ⅰ級，食管擴張的長度在3cm 以內；Ⅱ級，食管擴張的長度在3～7cm 之間；Ⅲ級，食管擴張的長度超過7cm；Ⅳ級，食管擴張的長度超過7cm，同時食管的長軸發生偏離。
食管測壓
2.食管測壓 食管測壓檢查結果能反映獲得性去神經節症(acquired aganglionosis)基本的病理過程。通過測壓可發現Chagas 食管病人食管蠕動停止和食管下段括約肌的不完全鬆弛等兩個典型的特徵。
鑑別診斷
十二指腸
賁門失弛緩症與Chagas 食管病在臨床症狀、影像學等方面相似應注意加以相鑑別。 1.兩者X 線影像均形成特徵性的“鳥嘴樣征”，但前者在臨床上可能伴有巨十二指腸或巨結腸。
2.食管測壓檢查結果，Chagas 食管病的食管下段括約肌壓力相對較低，反映了不同的食管下段括約肌的調控機制損害：賁門失弛緩症的食管興奮性膽鹼能神經僅為輕微損害，其食管下段括約肌對促胃液素(gastrin)呈高敏感性，而Chagas 食管病的食管興奮性膽鹼能神經嚴重損害，其食管下段括約肌對促胃液素(gastrin)呈低敏感性。Dantas 等(2001)指出，與Chagas 食管病相比，賁門失弛緩症的食管下段括約肌張力較高，收縮持續時間較長，有效收縮次數較多，而Chagas 食管病食管下段括約肌無效收縮時，食管內壓在進食後沒有任何變化。
治療方案
胃瀦留
1.飲食習慣調整 Chagas 食管病人進行治療之前，為緩解症狀可指導病人進行飲食調整，如細嚼慢咽，進食流質及軟食，或在進食固體食物的同時進食流質，注意避免進食過熱及過冷的食物等。對於有明顯食管瀦留的病人，在進食後2h 內應避免臥床，以防止瀦留食物的反流，及可能出現的誤吸。Meneghelli(1999)認為，Chagas 食管病是一漫長的病理過程，發展為巨食管的病程很緩慢，甚至不發生巨食管。當Chagas 食管病引起的吞咽困難症狀較輕，尚可忍受，或是間斷髮生時，可暫不進行治療，而對病人進行隨訪，直到病情進一步發展，病人迫切要求進行治療。
2.藥物治療 關於Chagas 食管病的藥物治療，Dantas 等(1987)提出採用消心痛舌下含服(劑量為2.5～5mg)可明顯緩解Chagas 食管病人食管下段括約肌張力約60min，起到加速食管排空，減輕吞咽困難症狀的作用。其副作用是頭痛和因食管下段括約肌的長時間鬆弛造成的胃食管反流。Menegheni 指出硝酸異山梨酯在Chagas 食管病治療中的套用僅限於短期治療(數周)，隨著用藥時間的延長，機體對藥物的敏感性將降低。
3.擴張治療 Chagas 食管病的有創性治療主要是套用機械的方法來改善其功能性梗阻症狀，即通過使用氣囊等方法擴張食管遠端，一般能使約75%的病例臨床症狀得以改善或解除。由於Chagas 病可侵犯心臟造成心肌病，Chagas 食管病在選擇手術治療方法時有一定的限制。
4.手術治療 僅有少數病人在機械方法不能改善臨床症狀之後，需要進行肌層切開術或食管切除、頸部胃食管或食管空腸、食管結腸吻合術。
Chagas 病可侵犯心臟造成心肌病
什麼是Chagas病?
急性Chagas病是指錐蟲進入人體後，即開始繁殖，隨後則在體內廣泛遊移，但錐蟲感染患者中只有10%的病例可發生急性錐蟲病，而急性錐蟲病患者大多數可康復，約有l0%的患者可死亡。
Chagas病即錐蟲病，系由原生動物克魯斯錐蟲引起。該痛的主要心血管表現是瀰漫性心肌炎，其典型表現是在初次感染後若干年，臨床症狀才變得明顯起來。本病流行於美洲的一些國家，特別是巴西、阿根廷和智利，是這些國家的公共衛生問題，估計有幾千萬人感染了這種寄生蟲，有上億人面臨感染威脅。在非地方性流行區，有極少數本病患者因輸注污染的血製品而受感染；較為常見的是因接觸了本病患者而感染本病。
Chagas病自然史的特點是可分為急性期、隱匿期和慢性期3個階段。在急性期，通過胃腸道內潛有寄生錐蟲的獵蝽蟲叮咬，使本病傳染給人類。這種昆蟲從叮咬一些已受感染的動物獲得本病，其q-包括浣熊、袋鼠、家犬、家貓等。獵蝽蟲常蟄居在家宅的牆壁和房頂，到晚間求食時從天花板掉落，常叮咬人的眼周，當該蟲糞便中的錐蟲通過受擦傷的皮膚或經結膜進入人體後，人類宿主就被感染。原蟲感染後偶爾可引起單側眶周水腫和眼瞼腫脹，稱為Romana征，而經皮膚進入人體所引起的病損則稱為Chagas病結節。本病可以通過輸血途徑傳播，也可以先天性獲得。
急性Chagas病是指錐蟲進入人體後，即開始繁殖，隨後則在體內廣泛遊移，但錐蟲感染患者中只有10%的病例可發生急性錐蟲病，而急性錐蟲病患者大多數可康復，約有l0%的患者可死亡。急性期病理活檢心肌纖維中可有錐蟲存在，而急性Chagas病時，機體針對錐蟲感染產生抗體，引起免疫溶解作用；同時，機體還可針對被克魯斯錐蟲感染的細胞所釋出的毒性物質產生細胞免疫，這些可能是急性Chagas病所致心肌損傷的主要病因。急性Chagas病可出現發熱、肌痛、出汗、肝脾腫大、心肌炎並發充血性心力衰竭，以及偶發的腦膜腦炎等。
慢性Chagas病是指錐蟲進入人體後進入無症狀的隱匿期，也可存在早期進行性的亞臨床心肌病徵象。在感染後20年左右，約有30%的患者出現諸如心電圖改變、心臟擴大、充血性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、胸痛、甚至猝死等情況。由於慢性Chagas病的嚴重程度和錐蟲水平呈負相關，因此認為初次錐蟲感染後機體產生自身免疫與本病的發病有關。
無論是急性Chagas病還是慢性Chagas病，治療都很困難，雖然此病初期進展相對緩慢，但一旦出現心臟功能不全，病程往往進展迅速，患者往往走向死亡，死亡的原因通常是心律失常和心力衰竭。
預後及預防
預後：由於Chagas 病的基本病理改變是發生於腸道自主神經系統不可逆的損害，Chagas 食管病不論採用何種方法進行治療，也僅為對症處理。其預後主要取決於病人的心臟是否受累以及受累的程度。
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流行病學
該病病原體為熱帶南美洲錐蟲(trypanosome cruzi，T．cruzi)。T．cruzi 原蟲通過舌蠅叮咬進入人的血液，進而潛入心臟、肝、脾、腦、消化等器官的細胞並繁殖，使細胞死亡。Chagas 病消化道受累的發生與該病的流行區域有關：據認為在中美洲地區、委內瑞拉、巴西東北部很少見到有消化道受累病例發生，而在南美洲的其他地區則很常見。這種發病情況在地域上的差異與T．cruzi 原蟲不同菌株的特性有關。本病主要流行於南美洲和中美洲，尤其是在農村地區。由於該原蟲在美國西南部和東南部以及從流行區域遷移到北美洲的移民中均有發現，因而形成一種泛美洲的分布情況。Guhl 等(1999) 報導1 例智利北方東部海岸發現大約有4000 年歷史，經自然風乾而形成的木乃尹身上分離出Trypanosome cruzi 錐蟲的DNA 片段，說明此病古已有之。本病男性發病的危險性要高於女性。
