各行政公署，各市、縣人民政府，省政府各直屬單位：
現將《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度的總體規劃》印發給你們，請結合本地實際情況，認真貫徹執行。
1999年8月2日
黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃
根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）精神，結合我省實際，制定《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》。
一、指導思想
以黨的十五大精神為指針，按照國務院國發〔1998〕44號檔案要求，緊密結合我省經濟發展水平的實際情況，積極穩妥地推進城鎮職工基本醫療保險工作，建立適應社會主義市場經濟體制，保障廣大職工身體健康和基本醫療需求的社會醫療保險制度。
二、任務和原則
1999年要在全省基本完成建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我省社會經濟發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；建立醫患雙方有效的制約監督機制，實現醫藥資源的科學合理使用。
三、基本內容
（一）覆蓋範圍。我省轄區內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都要參加基本醫療保險。已參加基本養老保險統籌的城鎮個體經濟組織業主及其從業一年以上的人員也要逐步參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工是否參加基本醫療保險，由各地自定。
（二）統籌層次和屬地化管理。基本醫療保險原則上以地級行政區（包括地、市）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位（以下簡稱統籌地區）。根據我省各地經濟發展不平衡的實際，我省城鎮職工基本醫療保險的統籌層次，實行地市與縣（市）級統籌並存的形式，具備條件的地市，都要實行地市級統籌；暫不具備條件的，可先實行縣（市）級統籌，待條件成熟後逐步向地市級統籌過渡。各地具體採取哪種統籌層次，由各行署、市政府按實際情況決定。
基本醫療保險覆蓋範圍內的所有用人單位及其職工都要按照屬地化管理的原則，參加所在地的基本醫療保險，執行當地的統一政策和標準，享受當地統一的基本醫療保險待遇。
鐵路、電力等系統在參加基本醫療保險屬地化管理的同時，對系統中跨地區生產流動性較大的企業及其職工，要以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
以油田、煤礦建市的城市，可以按照“統一政策、分別管理，逐步過渡”的辦法，由當地政府與企業共同研究確定屬地化管理的過渡方式，但要在3年內實行統一的屬地化管理。
農墾、森工系統可按系統實行基本醫療保險統籌。
在哈爾濱市的省直機關、事業單位的醫療保險，與哈爾濱市同步進行，由省勞動保障部門單獨管理。
（三）基本醫療保險費的繳費率。基本醫療保險費由參加醫療保險的用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工上年度工資總額的6%左右。各統籌地區按實際測算確定當地的具體繳費率，實際測算在6%以內的，實際數確定；測算高於6%的一般按照6%控制，確需超過6%的，要由上級勞動、財政部門嚴格審批。職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟的發展，職工收入的增加，用人單位和職工的繳費率可做相應調整，但要報上級勞動、財政部門審批。
職工本人工資收入高於當地職工平均工資300%的，以當地職工平均工資的300%為繳費基數；低於當地職工平均工資60%的，以當地職工平均工資的60%為基數繳納基本醫療保險費。
參加基本醫療保險的城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，其單位繳費和個人繳費均以當地上年度職工平均工資為基數。
（四）建立基本醫療保險基金。基本醫療保險基金由統籌基金和記入個人帳戶的基金構成。
統籌基金從用人單位繳納的基本醫療保險費總額中提取7%左右組成。
個人帳戶由兩部分組成：1、職工個人繳納的本人工資收入的2%。2、用人單位繳納基本醫療保險費的30%左右應劃入個人帳戶的部分。用人單位繳費劃入個人帳戶的具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍、職工年齡等因素確定。
（五）基本醫療保險基金的支付。要制定基本醫療保險基金中的統籌基金和個人帳戶的支付範圍，分別核算，分別管理，不得互相擠占。
個人帳戶和統籌基金支付範圍可以按照門診和住院劃分，發生醫療費的數額劃分，病種劃分；也可以將3種方式結合劃分。具體方式由統籌地區根據當地實際情況確定。
個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，但不得提取現金，超支自理。職工本人因工作調動，其個人帳戶應隨之一併劃轉，繼續使用。
統籌基金的起付標準一般為統籌地區職工上年度平均工資的10%左右。採取按門診和住院劃分個人帳戶和統籌基金支付範圍的，一般以一次性住院核算，對當年多次住院的起付標準應逐次降低。統籌基金的年最高支付限額一般為統籌地區上年度職工平均工資的4倍左右。統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，個人也要負擔一定比例。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支，收支基本平衡”和“引導不同醫療需求，合理利用醫療資源”的原則確定。超過最高支付限額的醫療費用，不得從統籌基金中支付，應通過建立補充醫療保險、大病救助基金或參加商業醫療保險等途徑解決。
（六）基本醫療保險基金的管理與監督。基本醫療保險基金的征繳管理、監督檢查、罰則執行《社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）。
基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
統籌地區的社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理的支付。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確保基金的安全運營。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國務院有關規定執行：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。
基本醫療保險基金利息收入納入基金。
各級勞動保障部門和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
（七）有關人員的醫療待遇。離休人員、老紅軍不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法，由省勞動保障部門會同有關部門另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支出不足部分，由當地政府幫助解決。
退休人員（含符合國務院國發〔1978〕104號檔案規定的退職人員）參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員要建立個人帳戶，一般以本人養老金為基數，按不低於職工個人繳費和用人單位繳費劃入個人帳戶部分的比例之和，由單位繳費劃入。統籌基金中退休人員個人負擔醫療費的比例，也要給予適當照顧。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法按國家的有關規定另行制定。
職工因工（公）傷、生育發生的醫療費用，在已經實行工傷、生育保險社會統籌的地區，按工傷、生育保險的有關規定執行；尚未實行工傷、生育保險的地區，仍按原規定由原資金渠道解決。
普通高等院校在校學生的醫療經費，仍按原辦法執行。
破產企業退休人員的醫療費，由破產企業按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費後，再為退休人員繳足10年的基本醫療保險費。
（八）實行定點醫療機構和定點藥店制度。按照勞動和社會保障部《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕16號）的有關規定，省勞動保障部門要會同衛生、藥品監督等有關部門制定全省定點醫療機構和定點零售藥店的管理辦法細則。統籌地區的勞動保障部門要對醫療機構和藥店進行定點資格審定，社會保險經辦機構要與其簽訂定點契約，明確雙方的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要本著中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，引進競爭機制，職工可選擇若干個定點醫療機構（包括符合條件具備審定資格的社區醫療服務機構）就醫、購藥，也可持處方到若干定點藥店購藥。
（九）逐步建立補充醫療保險、大病救助基金，參加商業醫療保險。為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險。其補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本，補充醫療保險不納入基本醫療保險統籌。
為了解決患大病、重病超過封頂線以上參保人員的醫療費用，各統籌地區應在實行基本醫療保險的同時建立大病救助基金，也可以參加商業醫療保險。
建立補充醫療保險、大病救助基金的具體辦法由省勞動保障部門另行制定。
四、工作步驟
我省建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年年底基本完成。具體分為四個階段。
第一階段制定《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，完成各項基礎工作。召開會議部署全省醫改工作。各統籌地區按照國家和省的部署，認真開展調查測算和主要政策的研究工作。
第二階段理順健全各統籌地區醫療保險制度改革領導和工作機構。各統籌地區根據國務院國發〔1998〕44號檔案和本規劃精神，精心組織，科學論證，立足當地，基本完成實施方案的制定工作。
第三階段各地市級統籌區的實施方案經當地政府審定、省勞動保障部門複審後，報省政府審批；縣（市）級統籌區的實施方案經當地政府審定，上級勞動部門複審後，報行署、市政府審批。
第四階段全省各統籌地區建立城鎮職工基本醫療保險制度的工作基本完成。
五、組織領導
為加強對此項工作的領導，省政府成立黑龍江省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組，由省委常委、常務副省長王先民任組長，副省長王東華、王佐書任副組長，省直有關負責同志為成員，下設醫療保險制度改革辦公室（設在省勞動廳）和醫療衛生體制改革辦公室（設在省衛生廳）。
省勞動保障部門負責全省城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的規劃、組織、協調和指導工作。地、市、縣勞動保障部門負責本地區建立城鎮職工基本醫療保險制度的組織實施和檢查指導工作。
各級計畫、經貿、體改、財政、衛生、醫藥、物價、審計等有關部門要積極參與、密切配合，以確保全省建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的順利進行。
六、工作要求
（一）精心組織，穩定推進。醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關係到國民經濟發展和社會穩定，一定要周密部署，紮實工作，分類指導，分步實施，穩步推進。要堅持以點帶面的工作方法，選擇幾個有代表性的地市縣，先行一步，率先突破，發揮示範作用，帶動其它地區整體推進。
（二）積極推進醫藥衛生體制配套改革。在推進職工醫療保險制度改革的同時，必須積極推進醫藥衛生體制改革。建立醫藥分開核算，分別管理制度，合理控制醫藥費用水平；加強醫療機構和藥店的內部管理，規範醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本，同步提高醫療技術勞務價格和其它醫療收費，降低藥品收入占醫療總收入的比重；提高醫藥服務人員的素質和服務質量；積極發展社區衛生服務，最佳化醫療衛生資源配置。省醫療衛生體制改革辦公室要制定全省醫療衛生體制改革的總體規劃。
（三）制定好各項配套政策。由省勞動保障部門牽頭，衛生、財政、醫藥等有關部門參加，科學合理制定職工基本醫療服務範圍、標準，醫藥費用結算，基本醫療保險藥品目錄，診療項目，醫療服務設施標準及定點醫療機構、定點藥店的資格審定等辦法。各級財政部門要對醫療保險制度改革經辦機構的事業經費、計算機網路建設資金給予必要的安排。
（四）切實做好新舊醫療保險制度的銜接工作，確保平穩過渡。已經進行醫療保險制度改革試點的地、市、縣，要儘快與國務院國發〔1998〕44號檔案中的各項政策對接，並繼續加大推進力度，發揮試點城市的作用。尚未進行醫療保險制度改革試點的地區在推進職工醫療保險制度改革時，要注意做好原公費、勞保醫療制度向新的職工醫療保險制度過渡的銜接工作，使其平穩接軌。
（五）大力開展宣傳教育工作。各地要做好輿論宣傳工作，認真制定宣傳計畫和宣傳提綱，利用宣傳媒體，把中央和省的有關政策解釋清楚，把道理講透徹，以取得廣大企業和職工民眾的理解和支持，自覺地參與和支持這項改革。
