手術名稱
骶骨腫瘤切除重建手術
別名
骶骨腫瘤切除術；excision of presacral tumor
分類
骨科/骨腫瘤手術/骨盆骨腫瘤切除術
ICD編碼
77.6912
概述
骶骨腫瘤切除重建手術用於骨盆骨腫瘤的治療。骶骨切除中有以下四個方面的問題需考慮：
1.骶骨血運豐富，其血運由動脈有骶中動脈、骶旁動脈、腰骶動脈供應。加之骶骨松質骨多，術中出血多不易止血。
2.骶管內有垂直走行的馬尾神經，分別自相應的骶前孔和骶後孔穿出。術中僅切斷第4、5骶神經不影響直腸膀胱功能。如切斷一側的骶3神經，則可發生輕度直腸和膀胱功能障礙，如將兩側骶3神經均切斷，則會造成嚴重直腸和膀胱的功能障礙。故術前應考慮並做好病人和家屬的工作。
3.與盆腔臟器關係密切。骶骨前後與直腸相鄰，兩者之間為直腸後間隔。腫瘤生長過大可與直腸粘連，故有時需切除部分直腸。另外，脊索瘤的特點之一是侵及周圍的軟組織，有時侵及範圍較廣，因而增加了手術的複雜程度。
4.骶骨是保持骨盆環穩定的重要組成部分，據Guntesberg測定：將骶1和骶2之間部分骨質切除，其最大負荷能力減少30%；如果通過骶1切除骶骨，其最大負荷能力減少50%。故骶1切除後應做重建術，以便術後患者可站立行走。
適應症
骶骨腫瘤切除重建手術適用於：
1.原發於骶骨的骨腫瘤。
2.周圍組織腫瘤侵及骶骨者。
禁忌症
1.瘤體過大；在骶骨侵及骶1平面，在骶骨前面腫瘤向盆腔內突出較大，切除腫瘤及其邊界不能達到廣泛性切除者，因術後復發率較高不宜手術。
2.腫瘤前方與盆腔臟器（如直腸、血管）粘連較重者。盆腔內除有動、靜脈外，還有異常豐富的靜脈叢，圍繞盆腔內壁、相互交通、術中易撕裂，且難以止血。
術前準備
1.目前影像學較發達，可為術前準確診斷和做好手術計畫提供有用資料，故骶骨腫瘤切除前除拍攝普通X線片外，應做CT、MRI等項檢查，並認真研究，以使手術入路、切除範圍等儘量合理。
2.術前應做選擇性血管造影及栓塞。骶骨腫瘤的血運來源於：①骶外側動脈；②髂腰動脈；③骶中動脈。骶中動脈發自腹主動脈的末端，單純結紮髂內動脈不能完全阻斷骶骨血流。術前24～48h，採用選擇性造影可充分顯示上述3條主要血運來源，並可通過注入明膠海綿將其栓塞，以達到減少術中出血的作用。
3.術前應行腸道清洗準備。前2d服腸道清潔劑，術前1d清潔灌腸。
4.術前備血 一般需備血3 000ml，如術前血管栓塞成功，用血量大大減少。
麻醉和體位
1.麻醉 全麻或連續硬膜外麻醉。
2.體位 骶骨腫瘤如向骶前突出過大、曾做過手術或放療而又復發者，則腫瘤與直腸的界面不清楚，需行部分直腸切除時，可採用側臥位，左側在上。滅菌範圍應包括臀部和左下腹部。也可先仰臥經腹部游離腫瘤前壁和處理直腸，再翻過病人使之仰臥，經後側入路切除骶骨腫瘤。如腫瘤較小，向前突出不明顯，無手術或放療史者也可採用俯臥位。
手術步驟
1.切口 骶骨腫瘤切除可在臀部骶、尾骨的中線做一縱行切口。如原來做過活檢則應做一梭形切口，將原活檢切口包括在內一併切除。
2.切開皮膚後由中線向左右兩側游離皮瓣至可觸及臂大肌纖維在骶骨的起點，沿起點將臀大肌纖維切開。
3.兩側臀大肌起點被完全切開後，向下方解剖顯露肛尾韌帶，尾骨韌帶是一束纖維組織，由尾骨尖伸直皮膚，在肛門後中線走行。將肛尾韌帶橫行切斷後，用手指插入尾骨前間隙行鈍性分離，使其與骶骨前直腸分開。
4.在骶尾骨的前面很容易摸到骶尾骨兩側的外側邊緣，在手指指引下，可用刀自後面銳性切開附著在骶骨外側緣的骶結節韌帶與骶棘韌帶。繼續用手指在骶前解剖，即可摸到骶髂關節的下緣，但實際上是起自骶骨盆面外側的骶髂前韌帶。在骶骨前面再行鈍性分離可將直腸繼續推向前方。如果腫瘤從骶骨向前突出，則可摸到腫瘤的上界，此時可明確所需切除骶骨的平面。在骶骨後面解剖軟組織，顯露骶骨近端。
5.術中如單靠數骶後孔的順序，判斷所截除骶骨平面，常不準確。一般應以骶髂韌帶為標誌。如截骨平面在骶髂韌帶之下，則所截除骶骨平面通過骶3椎體。用椎板咬骨鉗在腫瘤的上界上一個骶後孔切除骶骨的椎板和棘突，使椎管充分顯露。術前經過栓塞，術中採用咬骨鉗切除骶椎有以下幾個優點：①血管栓塞後，創面出血不多，無危險性出血，既便在瘤體上切除也出血不多，因此允許細緻解剖骶管內結構。②硬膜囊的末端止於骶2水平，上位神經位於其下位神經的兩側，終線位於中央，採用骨刀或線鋸切除容易傷及硬膜囊和馬尾神經。咬骨鉗切除可避免這一缺點。③在骶管內如腫瘤高於骶3椎間孔平面，則骶3神經常被壓迫變位或包裹在腫瘤內。而骶骨部腫瘤多半不是高度惡性腫瘤，因此允許切開骶3神經的神經鞘，將其從腫瘤中分離出來，並沿著神經根解剖到骶骨前孔，用椎板咬骨鉗擴大骶骨前孔，使骶3神經移到截骨平面以上。如果骶4和骶5神經包繞在腫瘤內，又不易剝離，則可和腫瘤一併切除。
6.在腫瘤的上界切斷骶骨，則可將腫瘤和尾骨從傷口中取出。
7.骶骨切除後可見直腸後壁從傷口內膨出，應仔細檢查有無損傷（圖3.13.5.2-14。
8.如果腫瘤侵及骶2、骶1，則應儘量將神經根剝離出來，除將腫瘤切除外，應該做骶骨重建術。對骶髖全切除者，重建的方法可在兩側髂骨間橫行移植異體骨或用金屬棒及鋼絲修復固定腰椎以達到穩定。如切除腫瘤後仍保留部分骶1椎體，則可選用適當長度的金屬棒，等過兩側髂後上棘，在露出髂骨外翼的金屬棒兩端用鋼絲做∽形纏繞，固定骨盆，術後也能站立行走。經臀大肌纖維將負壓吸引管放置在傷口內，分層間斷縫合傷口。
術後處理
1.骶3以下切除者臥床3周后下地。
2.骶3以上切除者並行骶骨重建應臥床3個月後拄拐起床活動。
3.負壓吸引應視引流量多少，如每天引流量少於50ml，則可以拔除。
4.術後應留置導尿管。
5.術後3d口服阿片酊，後可給予緩瀉藥使大便通順。
