食道胃吻合術

食道胃吻合術,別名胃食管吻合術;食管胃吻合術;胃食道吻合術;分類為胸外科/食管手術/食管運動功能障礙的手術治療/賁門失弛緩症的手術治療。

手術名稱

食道胃吻合術

別名

胃食管吻合術;食管胃吻合術;胃食道吻合術;esophagogastroanastomosis

分類

胸外科/食管手術/食管運動功能障礙的手術治療/賁門失弛緩症的手術治療

ICD編碼

42.5801

概述

賁門失弛緩症是指吞咽時食管體部無蠕動,賁門部括約肌弛緩不良。本病多見於20~50歲。

本症的病因尚未明確,基本缺陷是神經肌肉異常。一般認為該病食管肌層內神經節變性、減少或消失,副交感神經(迷走神經)分布有缺陷。肉眼可見食管遠端有1.5~5cm長的狹窄,其近端食管體部有不同程度的擴張、延長及彎曲。因為食管環形肌的肥厚,遠段食管壁可增厚,但偶爾可見有萎縮者。食管失去正常的推動力和食管下端括約肌不能如期舒張。吞咽時食管平滑肌鬆弛,蠕動弱,而食管下括約肌張力大,不能鬆弛,使食物滯留於食管內不能下行。久之食管擴張、伸長、屈曲成角、失去肌肉張力,蠕動呈陣攣性而無推動力。由於食物滯留刺激食管黏膜,繼而發生炎症和多發性潰瘍。在滯留性食管炎的基礎上可以發生癌變,其發病率可高達2%~7%,多位於食管中段和中下段交界處。因食管擴張,癌變後梗阻症狀出現較晚,發現時大都已難於切除。能切除者,預後亦不良,多數因轉移而死亡。

失弛緩症最常見的症狀是吞咽固體或液體食物時均有吞咽困難。困難的程度可以逐日不同,尤其發病初期,情緒緊張或冷、熱飲均可使症狀加重。患者常在胸骨下部有食物貼上感,亦可在咽喉至上腹任何部位有此感覺。吞咽困難有時可很突然,頓時無法下咽,一時不能緩解。吞咽困難有時還在進流質時明顯,患者做不同動作以解除吞咽困難。其後發生的症狀是反胃,常在進餐中、餐後及臥位時發生。發病早期在進餐中或每次餐後嘔出少量剛進的食物,並可解除食管阻塞感。隨著疾病的進展,食管容量增加,反胃次數可減少,但每次反流的是未經消化及幾天前有臭味的食物。當食管擴大明顯時可容納大量液體及食物,患者仰臥時即有反胃。在夜間發生時可造成陣發性咳嗽及氣管誤吸,能引起呼吸道併發症如肺炎、肺膿腫及支氣管擴張等。病情加重後可出現體重下降及貧血,均與吞咽困難影響進食並與進食的質與量有關,但很少因飢餓而發生死亡者。

失弛緩症的食管鋇餐造影特徵為食管體部蠕動消失,吞咽時遠端括約肌無鬆弛反應,典型表現為鋇劑在食管胃結合部停留,該部管壁光滑,管腔突然狹窄呈鳥嘴樣改變。食管體部直徑可以正常及明顯擴張。Henderson等將失弛緩症食管擴張的嚴重性分為3級:1級(輕度)——食管直徑小於4cm;2級(中度)——食管直徑4~6cm;3級(重度)——食管直徑大於6cm。食管可屈曲呈S形,食管內充滿鋇劑,靠重力作用使下端括約肌開放,小量流入胃內,吸入亞硝酸異戊酯可能使食管遠端開放。

食管鏡檢見食管擴張,賁門部閉合,但食管鏡通過無阻力。有時可見阻塞性食管炎的表現,如黏膜充血及增厚,黏膜潰瘍及血斑,結節增生性斑塊或息肉樣改變。(有明顯擴張的食管及食物瀦留者檢查前要清洗食管,否則食物殘渣將遮掩視野。若有癌性改變亦容易被忽略。可能時內鏡通過食管遠端括約肌檢查胃部,以除外胃癌出現的假性失弛緩症)。

失弛緩症的治療原則:輕度的病例可先試行食管擴張術。但對長期有慢性炎症及纖維組織增生者,難於擴開,緩解期短,須反覆擴張。擴張的方法有機械、水囊、氣囊、鋇囊擴張。強力擴張的併發症包括食管穿孔、出血及食管反流,後期可發生食管炎。大多數作者認為除全身條件不適宜者外,應早期手術治療,但亦有人認為擴張可作為初期處理,擴張失敗者再行手術治療。

失弛緩症的手術治療有很多方法,包括黏膜外肌層切開術、賁門成形術、食管胃側側吻合術及賁門切除食管胃對端吻合術。目的在於切斷環行肌纖維,解除痙攣或重建食管胃通道。現在除食管肌層切開術外,其他方法已較少套用。

食管肌層切開術是最廣泛用於治療失弛緩症的手術。1913年He11er設計將食管前後壁縱行切開使食物順利通過,以後Zaaijer改作僅切開食管前壁肌層亦獲同樣效果,目前都採用此改良法。

手術可經左胸或腹腔途徑。一般認為經胸途徑較好。但老年或體弱患者,經腹途徑危險性較小且操作較快。若須施行較長肌層切開術或同時做抗反流手術,則適於套用開胸途徑。患者食管若已往做過手術,或須同時施行其他手術(如切除膈上憩室或修補裂孔疝),或疑合併有癌腫,亦以經胸途徑為宜。

適應症

食道胃吻合術適用於:

1.食管過度擴大,肌層纖維增生嚴重,黏膜下層粘連緊密,肌層切開不能達到松解目的者。

2.食管肌層切開術後症狀復發。

3.施行肌層切開術時黏膜破裂,裂口太大無法修補者。

禁忌症

1.心肺功能有嚴重障礙者;

2.營養狀態低下,血紅蛋白低於6.0g/L者。

術前準備

1.有營養不良者,術前應予糾正,可經中心靜脈插管,胃腸外營養支持或予以內科治療或擴張治療,使之能經口進流質食物;

2.有肺部併發症者予以適當治療;

3.由於食物瀦留於食管,食管均有不同程度的炎症,術前3d每晚要插胃管清洗食管1次,清洗後注入抗生素溶液。麻醉前重複1次,清除隔夜積存的分泌物並將胃管留置。術前用藥不應給丸劑或片劑。

麻醉和體位

氣管內插管,全身麻醉。

右側臥位。

手術步驟

1.左胸後外側切口,經第7肋床或第7肋間進胸。

2.切斷下肺韌帶直至下肺靜脈水平,縱行切開縱隔胸膜,游離食管下端,以紗帶牽引食管,探查食管賁門狹窄部位。

3.沿食管裂孔切開膈肌,游離切斷胃短動脈,使胃底能上提,在胃底內側靠近食管下端的食管肌層與胃壁漿肌層作間斷縫合,縫線勿透入腔內。在距縫線1cm寬處全層切開食管賁門部狹窄區,由此向兩端延長,切口長約5~7cm。若遇食管賁門部肌層纖維增生嚴重,可在狹窄區上方切開食管,使吻合後食物繞過賁門直接入胃。在食管對應區的胃壁上作相同的縱切口。

4.將胃及食管切緣從切口中點起始向兩端作連續鎖邊縫合。在兩端轉角處轉向前方,以內翻縫合法縫合前壁,兩端縫線在切口中點會合。前壁再作間斷縫合加固,此層縫線只穿過食管肌層及漿肌層,不要透過腔內。切口兩端各縫一針內翻褥式加固。

5.或將食管賁門狹窄區全層切開後延長至胃底成弧形切口。食管切開前可在切開上方結紮一紗帶,防止食管內容物流出。在胃底切口下方亦可置一帶橡皮套之腸鉗防止胃內容物流出。後壁食管肌層與胃漿肌層間斷縫合,然後從食管切口下端起作全層連續鎖邊縫合,轉向前方時用內翻縫合法,最後前壁作胃漿肌層與食管肌層間斷縫合。

6.重建食管裂孔,將膈肌與食管、胃周圍固定,防止膈疝的發生。

術中注意要點

1.游離食管時防止損傷兩側的迷走神經。

2.若食管下端合併有較大憩室或術中發現合併有癌腫時,則應切除食管賁門部,方法同下端食管癌切除的胸內食道胃吻合術。

術後處理

1.按開胸術後處理常規。

2.持續胃管減壓,靜脈維持營養。48~72h後可停止胃腸減壓,術後3~5d先少量飲水,逐漸進流質飲食,術後第10天可進半流飲食。

併發症

胃食管反流及反流性食管炎。若有症狀,可服制酸藥治療。

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