手術名稱
食道胃吻合術
別名
胃食管吻合術；食管胃吻合術；胃食道吻合術；esophagogastroanastomosis
分類
胸外科/食管手術/食管運動功能障礙的手術治療/賁門失弛緩症的手術治療
ICD編碼
42.5801
概述
賁門失弛緩症是指吞咽時食管體部無蠕動，賁門部括約肌弛緩不良。本病多見於20～50歲。
本症的病因尚未明確，基本缺陷是神經肌肉異常。一般認為該病食管肌層內神經節變性、減少或消失，副交感神經（迷走神經）分布有缺陷。肉眼可見食管遠端有1.5～5cm長的狹窄，其近端食管體部有不同程度的擴張、延長及彎曲。因為食管環形肌的肥厚，遠段食管壁可增厚，但偶爾可見有萎縮者。食管失去正常的推動力和食管下端括約肌不能如期舒張。吞咽時食管平滑肌鬆弛，蠕動弱，而食管下括約肌張力大，不能鬆弛，使食物滯留於食管內不能下行。久之食管擴張、伸長、屈曲成角、失去肌肉張力，蠕動呈陣攣性而無推動力。由於食物滯留刺激食管黏膜，繼而發生炎症和多發性潰瘍。在滯留性食管炎的基礎上可以發生癌變，其發病率可高達2%～7%，多位於食管中段和中下段交界處。因食管擴張，癌變後梗阻症狀出現較晚，發現時大都已難於切除。能切除者，預後亦不良，多數因轉移而死亡。
失弛緩症最常見的症狀是吞咽固體或液體食物時均有吞咽困難。困難的程度可以逐日不同，尤其發病初期，情緒緊張或冷、熱飲均可使症狀加重。患者常在胸骨下部有食物貼上感，亦可在咽喉至上腹任何部位有此感覺。吞咽困難有時可很突然，頓時無法下咽，一時不能緩解。吞咽困難有時還在進流質時明顯，患者做不同動作以解除吞咽困難。其後發生的症狀是反胃，常在進餐中、餐後及臥位時發生。發病早期在進餐中或每次餐後嘔出少量剛進的食物，並可解除食管阻塞感。隨著疾病的進展，食管容量增加，反胃次數可減少，但每次反流的是未經消化及幾天前有臭味的食物。當食管擴大明顯時可容納大量液體及食物，患者仰臥時即有反胃。在夜間發生時可造成陣發性咳嗽及氣管誤吸，能引起呼吸道併發症如肺炎、肺膿腫及支氣管擴張等。病情加重後可出現體重下降及貧血，均與吞咽困難影響進食並與進食的質與量有關，但很少因飢餓而發生死亡者。
失弛緩症的食管鋇餐造影特徵為食管體部蠕動消失，吞咽時遠端括約肌無鬆弛反應，典型表現為鋇劑在食管胃結合部停留，該部管壁光滑，管腔突然狹窄呈鳥嘴樣改變。食管體部直徑可以正常及明顯擴張。Henderson等將失弛緩症食管擴張的嚴重性分為3級：1級（輕度）——食管直徑小於4cm；2級（中度）——食管直徑4～6cm；3級（重度）——食管直徑大於6cm。食管可屈曲呈S形，食管內充滿鋇劑，靠重力作用使下端括約肌開放，小量流入胃內，吸入亞硝酸異戊酯可能使食管遠端開放。
食管鏡檢見食管擴張，賁門部閉合，但食管鏡通過無阻力。有時可見阻塞性食管炎的表現，如黏膜充血及增厚，黏膜潰瘍及血斑，結節增生性斑塊或息肉樣改變。（有明顯擴張的食管及食物瀦留者檢查前要清洗食管，否則食物殘渣將遮掩視野。若有癌性改變亦容易被忽略。可能時內鏡通過食管遠端括約肌檢查胃部，以除外胃癌出現的假性失弛緩症）。
失弛緩症的治療原則：輕度的病例可先試行食管擴張術。但對長期有慢性炎症及纖維組織增生者，難於擴開，緩解期短，須反覆擴張。擴張的方法有機械、水囊、氣囊、鋇囊擴張。強力擴張的併發症包括食管穿孔、出血及食管反流，後期可發生食管炎。大多數作者認為除全身條件不適宜者外，應早期手術治療，但亦有人認為擴張可作為初期處理，擴張失敗者再行手術治療。
失弛緩症的手術治療有很多方法，包括黏膜外肌層切開術、賁門成形術、食管胃側側吻合術及賁門切除食管胃對端吻合術。目的在於切斷環行肌纖維，解除痙攣或重建食管胃通道。現在除食管肌層切開術外，其他方法已較少套用。
食管肌層切開術是最廣泛用於治療失弛緩症的手術。1913年He11er設計將食管前後壁縱行切開使食物順利通過，以後Zaaijer改作僅切開食管前壁肌層亦獲同樣效果，目前都採用此改良法。
手術可經左胸或腹腔途徑。一般認為經胸途徑較好。但老年或體弱患者，經腹途徑危險性較小且操作較快。若須施行較長肌層切開術或同時做抗反流手術，則適於套用開胸途徑。患者食管若已往做過手術，或須同時施行其他手術（如切除膈上憩室或修補裂孔疝），或疑合併有癌腫，亦以經胸途徑為宜。
適應症
食道胃吻合術適用於：
1.食管過度擴大，肌層纖維增生嚴重，黏膜下層粘連緊密，肌層切開不能達到松解目的者。
2.食管肌層切開術後症狀復發。
3.施行肌層切開術時黏膜破裂，裂口太大無法修補者。
禁忌症
1.心肺功能有嚴重障礙者；
2.營養狀態低下，血紅蛋白低於6.0g/L者。
術前準備
1.有營養不良者，術前應予糾正，可經中心靜脈插管，胃腸外營養支持或予以內科治療或擴張治療，使之能經口進流質食物；
2.有肺部併發症者予以適當治療；
3.由於食物瀦留於食管，食管均有不同程度的炎症，術前3d每晚要插胃管清洗食管1次，清洗後注入抗生素溶液。麻醉前重複1次，清除隔夜積存的分泌物並將胃管留置。術前用藥不應給丸劑或片劑。
麻醉和體位
氣管內插管，全身麻醉。
右側臥位。
手術步驟
1.左胸後外側切口，經第7肋床或第7肋間進胸。
2.切斷下肺韌帶直至下肺靜脈水平，縱行切開縱隔胸膜，游離食管下端，以紗帶牽引食管，探查食管賁門狹窄部位。
3.沿食管裂孔切開膈肌，游離切斷胃短動脈，使胃底能上提，在胃底內側靠近食管下端的食管肌層與胃壁漿肌層作間斷縫合，縫線勿透入腔內。在距縫線1cm寬處全層切開食管賁門部狹窄區，由此向兩端延長，切口長約5～7cm。若遇食管賁門部肌層纖維增生嚴重，可在狹窄區上方切開食管，使吻合後食物繞過賁門直接入胃。在食管對應區的胃壁上作相同的縱切口。
4.將胃及食管切緣從切口中點起始向兩端作連續鎖邊縫合。在兩端轉角處轉向前方，以內翻縫合法縫合前壁，兩端縫線在切口中點會合。前壁再作間斷縫合加固，此層縫線只穿過食管肌層及漿肌層，不要透過腔內。切口兩端各縫一針內翻褥式加固。
5.或將食管賁門狹窄區全層切開後延長至胃底成弧形切口。食管切開前可在切開上方結紮一紗帶，防止食管內容物流出。在胃底切口下方亦可置一帶橡皮套之腸鉗防止胃內容物流出。後壁食管肌層與胃漿肌層間斷縫合，然後從食管切口下端起作全層連續鎖邊縫合，轉向前方時用內翻縫合法，最後前壁作胃漿肌層與食管肌層間斷縫合。
6.重建食管裂孔，將膈肌與食管、胃周圍固定，防止膈疝的發生。
術中注意要點
1.游離食管時防止損傷兩側的迷走神經。
2.若食管下端合併有較大憩室或術中發現合併有癌腫時，則應切除食管賁門部，方法同下端食管癌切除的胸內食道胃吻合術。
術後處理
1.按開胸術後處理常規。
2.持續胃管減壓，靜脈維持營養。48～72h後可停止胃腸減壓，術後3～5d先少量飲水，逐漸進流質飲食，術後第10天可進半流飲食。
併發症
胃食管反流及反流性食管炎。若有症狀，可服制酸藥治療。
