名稱
食管癌的動脈灌注化療
概述
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，首選的治療方法是外科手術切除，但因患者就診時多為中晚期，所以5年生存率只有50%左右。對於不能手術的患者，多採用放療、化療為主的綜合治療，但5年生存率不超過15%。介入放射學的選擇性食管動脈灌注化療技術為食管癌的治療開闢了一個新的途徑，提高了患者的生存率和生存質量。
1975年，日本學者Tanohata等開始經食管動脈灌注化療藥物治療食管癌，並獲得成功，以後又有一些學者進行了這方面的研究。但由於食管供血動脈解剖的特殊性，給食管癌的動脈插管灌注化療帶來一定困難。因此，與其他器官惡性腫瘤相比較，食管癌動脈灌注治療的研究與套用較少。但隨著介入放射學的發展以及聯合化療療效的提高，使食管癌動脈灌注化療的套用逐漸增多，成為一種越來越重要的治療方法。
適應證
食管癌的動脈灌注化療適用於：
1.病理檢查確診，食管鋇餐造影癌灶限於一個動脈供血段，無明確遠處轉移者。
2.不能手術或放療者，行動脈灌注化療使腫瘤縮小或局限化後再行手術或放療。
3.手術後有癌殘留及手術、放療後局部復發者。
4.在放療的同時進行動脈灌注化療，可獲協同及放療增敏之效。
5.動脈灌注化療可與全身化療合併套用。
6. 70歲以下，無明顯動脈硬化及高血壓和心臟疾病者。
7.肝、腎、心、肺、骨髓及凝血功能正常者。
禁忌證
1.年老體弱及惡病質者。
2.凝血功能嚴重障礙者。
3.重要臟器功能障礙者。
4.食管有出血、穿孔傾向者。
5.有感染髮熱者。
6.造影劑過敏者。
準備
1.術前常規進行X線食管鋇餐造影檢查，了解腫瘤位置、範圍、形態等，尤其注意有無潰瘍及穿孔。採用CT檢查可以了解腫瘤周圍的浸潤情況。如果有潰瘍形成，腫瘤侵犯氣管或支氣管、主動脈，應減少灌注劑量，預防灌注化療後腫瘤組織大量壞死造成縱隔瘺、食管氣管瘺或大出血的發生。
2.術前進行碘和普魯卡因等藥物過敏試驗；檢查血常規、凝血功能及心電圖；腹股溝區備皮；禁食水6～12h；灌注化療前30min肌內注射地西泮10mg等。
方法
1.食管動脈選擇性血管造影
（1）導管選擇：食管癌的血供主要來源於呈節段分布的甲狀腺下動脈、支氣管動脈食管支、食管固有動脈和胃左動脈，插管時應根據腫瘤所在的部位不同，選擇適合供血動脈插管的導管類型。一般選用4F或5F與靶動脈開口方向相適宜的導管易獲得成功，要求導管柔軟、輕巧、頭端細小，最好前端為逐漸變細型，管尖外徑不>2mm，這樣可避免導管插入動脈後完全阻斷血流。
頸段食管癌須行甲狀頸乾選擇性插管，多用直頭、Headhunter導管。支氣管動脈可選用不同型號的Cobra、Headhunter、Hook、Judkins、RLG或C形。食管固有動脈使用Hook、C形和RLG導管。胃左動脈使用RLG、RH或Cobra導管等。
（2）選擇性插管：採用Seldinger技術，經股動脈穿刺插管。
一般步驟：消毒、局部麻醉後，在穿刺點皮膚用刀尖做5mm左右橫切口；穿刺針與皮膚呈45°～60°，經切口穿刺股動脈；針尾噴血後引入導絲，送入動脈鞘；下一步即可插入導管，在透視監視下進行選擇性食管動脈插管和血管造影術。選擇靶動脈時，應在腫瘤相應節段的食管動脈尋找供血支。
頸段須行雙側甲狀頸乾動脈造影，可使用Headhunter導管，先插入鎖骨下動脈的椎動脈開口遠端3～5cm，保持導管頭向上，後退導管，頭端即可彈入甲狀頸乾。
胸段依病變位置高低分別選擇支氣管動脈和食管固有動脈，胸下段和腹段食管癌需選擇膈下動脈和胃左動脈進行插管。支氣管動脈需雙側插管造影，使用Cobra和Headhunter導管在其開口水平的主動脈壁尋找很容易成功。
食管固有動脈90%向右斜行起於胸主動脈左前壁，使用導管頭端稍向右偏曲的Hook、C形或RLG導管在胸主動脈壁尋找，導管較易進入開口。
胃左動脈使用RLG導管插管，多能選擇成功。
食管動脈選擇性插管成功率很高，據報導食管固有動脈插管成功率100%，支氣管動脈74.2%，甲狀腺下動脈88.9%，胃左動脈90%以上。
（3）血管造影：找到開口後試注少量造影劑證實，然後推注8～10ml造影劑進行血管造影。採用DSA則腫瘤血管顯示更好。有時欲詳細觀察實質期及靜脈期影像時，可採用藥物性血管造影，如經動脈注入前列腺素（PGE）25μg，30s後再開始血管造影，顯示常較為滿意。
須注意若使用離子型造影劑如泛影葡胺，angiografin等，造影劑的濃度應稀釋1倍以上；如為甲狀腺下動脈和支氣管動脈，因往往有脊髓分支，造影劑用量不宜超過15ml，最好使用非離子造影劑如ultravist、omnipaque等較為安全。
（4）血管造影表現：由於食管多支、分段供血的特殊性，在行介入治療時，先行造影檢查了解腫瘤供血血管的數量及腫瘤形態至關重要。造影劑的分布特徵往往預示著抗癌藥物的分布情況，決定著臨床療效。食管癌的血供並非是單一的1支動脈供血，而多為多支供血。據文獻報導，90%的食管癌為2支或多支供血，單支供血者僅占10%。若在介入性灌注化療時僅選擇1支血管，而遺漏其他供血血管，其效果顯然不同。因此，在行選擇性食管動脈造影時，應密切觀察供應腫瘤的血管和腫瘤的形態，結合食管鋇劑造影所顯示的腫瘤位置、形態、大小，若發現供血動脈只供應腫瘤的一部分或腫瘤部分染色，應積極尋找其他的供血血管，直至腫瘤全部供血血管顯影並灌注後，介入性治療才能獲得最佳效果。
食管癌的血管造影表現可分為多血管型與少血管型二大類：
①多血管型。表現為腫瘤區供血動脈增粗，病變區小分支增多、血管不規則擴張、走行扭曲，部分可見動-靜脈瘺、血管湖及食管壁顯影；實質期可見腫瘤濃染，範圍與食管鋇劑造影所見相一致；靜脈期多見有粗大引流靜脈。
②少血管型。表現為腫瘤區供血動脈分支少，血管纖細、稀疏、僵直，部分可見腫瘤內血管呈弧形環繞狀，實質期腫瘤染色較淡或無明顯染色，靜脈期引流靜脈顯示不明顯。
2.藥物灌注方法
造影證實為腫瘤供血動脈後，即可經導管灌注抗癌藥物。灌注時，每種藥物用生理鹽水50～100ml稀釋，以2～4ml/min的速度緩慢灌注，時間為15～30min。受食管動脈解剖限制，給藥方法通常採用一次性大劑量灌注，而不採用保留導管連續性灌注。
完成灌注後，退出導管壓迫止血15min，局部加壓包紮，結束操作。
術後處理注意事項
（1）穿刺部位加壓包紮12～24h。
（2）預防消化道反應，給予止吐藥物。
（3）使用順鉑則給予充分水化。
（4）預防感染，套用抗生素3～5d。
併發症及其防治
食管動脈灌注化療，除可出現與靜脈化療相同的毒性反應外，還可出現介入操作導致的脊髓損傷、血栓形成、出血和感染等併發症。
（1）穿剌部位血腫、血栓形成、感染等。
（2）化療毒性反應：如消化道反應、骨髓抑制等。
（3）消化道出血：見於胃左動脈灌注化療藥物時。防治辦法：①術前、術後可靜脈或口服H2受體阻滯藥、胃黏膜保護藥，如奧美拉唑40mg靜脈注射，1/d，連用3～7d；枸櫞酸鉍鉀150mg，2/d口服，以防止潰瘍出現。②若形成潰瘍，按潰瘍病處理。③有明確消化道出血者應根據出血量及時治療。
（4）脊髓損傷：是最嚴重的併發症之一。
①早期套用脫水藥如甘露醇等，以減輕水腫。
②套用血管擴張藥物，如罌粟鹼、複方丹參、雙嘧達莫等。
③套用激素類藥物。
④套用營養神經藥物及抗感染藥物。
