顱骨上皮樣囊腫切除術

顱骨上皮樣囊腫通常亦稱顱骨膽脂瘤(cholesteatoma)或珍珠瘤(pearl tumor),起源於異位的上皮剩餘組織,是較少見的先天性病變。此病可發生於任何年齡,但以20~50歲為最常見。

手術名稱

顱骨上皮樣囊腫切除術

別名

顱骨膽脂瘤切除術;顱骨珍珠瘤切除術

分類

神經外科/顱骨疾病手術

ICD編碼

01.2504

概述

可發生於顱骨任何部位,但以發生於額骨為多,其次為頂骨或枕骨。多發源於顱骨板障內,使骨內外板分離、變薄,甚至造成顱骨缺損。隨著腫瘤的長大,腫瘤可長入顱內,引起顱內壓增高,出現相應的症狀。本病一般說來生長緩慢,但文獻報導少數有惡變傾向,生長迅速,甚至破潰,或借淋巴轉移,多數主張應及早手術切除。

適應症

經臨床症狀、體徵與X線及CT、MRI檢查診斷為顱骨上皮樣囊腫者均應予以切除。

術前準備

1.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部,手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。

2.手術當日晨禁食。

3.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。

麻醉和體位

用局部浸潤麻醉,若骨瘤範圍較大,亦可選用全麻。體位選擇的原則是既要使手術野顯露清楚,方便手術切除,又要使病人手術過程舒適。

手術步驟

1.頭皮切口

根據病變範圍做相應的皮瓣切口,切達帽狀腱膜後,將皮瓣向一側翻開。

2.病變顯露

翻開皮瓣後即可看到隆起或已破損的顱骨外板,推開骨膜,鑽開隆起的外板,或用咬骨鉗從外板破損處擴大骨窗,即暴露出腫瘤。

3.切除腫瘤

沿腫瘤囊壁剝離,完整取出腫瘤。若囊壁與顱骨粘連甚緊,切開囊壁,以取瘤鉗取除腫瘤內容,並用刮匙刮除附著於顱骨上或硬腦膜表面的囊壁,以達到腫瘤的全部切除。其瘤床應在周圍腦棉保護下,取10%甲醛,75%乙醇或0.3石碳酸塗抹,再以生理鹽水沖洗,以減少復發。

若腫瘤較完整未見破損者,可在腫瘤周邊處鑽一骨孔,繞腫瘤周圍咬除一圈,沿硬腦膜分離腫瘤,連同顱骨一併切除腫瘤,以減少術後復發率。

若腫瘤未破出顱骨,內板破壞,外板尚完整,估計與硬腦膜及顱內無粘連,即可在腫瘤四周正常顱骨處鑽4個孔,線鋸鋸開,沿硬腦膜分離腫瘤,連同顱骨瓣一併切除腫瘤。

若囊壁與硬腦膜粘連緊密,不易剝離,可將粘連處硬腦膜連同腫瘤囊壁切除,不作強行剝離,以免出血或傷及腦組織。其硬腦膜缺損處套用顳肌筋膜、骨瓣、硬腦膜外層、大腿闊筋膜或硬腦膜代用品修復。

若腫瘤侵入硬腦膜下,且造成腦皮質的受壓,可沿腫瘤邊緣切開硬腦膜,邊分離,邊行硬腦膜切開,連同硬腦膜與腫瘤一併切除。其硬腦膜缺損處按上法修補。

若腫瘤與硬腦膜粘連緊密,且累及靜脈竇,難以徹底全部切除時,不可免強刮除,以免造成不必要的出血與損傷。此時,可用雙極或單極電凝燒灼,或用10%甲醛溶液,0.3%石碳酸與75%乙醇塗抹殘留囊壁,以減少復發。

4.缺損顱骨修補

腫瘤已徹底切除,術前又無感染徵象,顱骨缺損處可做一期修補術。但對術前已有感染或竇道形成者,不做修補,待手術切口癒合1年後,再行顱骨成形術。

5.縫合切口

徹底止血後,放多孔橡皮管引流,由切口外另截孔引出。逐層縫合帽狀腱膜與皮膚。

術中注意要點

1.對局部已有感染的處理,應注意無菌操作,且術中套用含抗生素溶液沖洗創口,術前、術後分別做細菌培養。

2.刮除腫瘤囊壁或分離與硬腦膜粘連囊壁時,動作要輕柔,切忌粗暴,避免損傷硬腦膜。一旦破損,隨即縫合。

3.對於與顱內有粘連的腫瘤,切忌強行牽拉,避免損傷腦皮質血管,並應切開硬腦膜,在直視下切除全部腫瘤。

術後處理

行顱骨缺損修補者,注意局部有無積液,發現後及時處理。

併發症

1.再出血、血腫形成,可造成意識障礙,甚至出現偏癱。

2.切口感染或顱骨感染。

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