手術名稱
頸椎椎體次全切除術
別名
頸椎椎體中部切除術
分類
神經外科/頸椎病手術
ICD編碼
77.8901
概述
頸椎椎體中部切除和植骨融合早在20世紀60年代Bailey Badaley就在臨床套用，治療以頸椎粉碎骨折為主的頸椎疾病，使頸椎在植骨後得到固定，防止頸椎變形。以後Norrell（1970）、中野（1971）和段國升在唐山地震後均套用於頸椎骨折合併四肢癱病人的治療，切除頸髓前方的壓迫物並進行植骨固定。但切除多個椎體中部治療多平面頸椎病和頸椎後縱韌帶骨化，則是一些日本學者Sakau等（1976），Yamaura等（1976）和Manabe等（1977）較早開展的，稱為椎體次全切除術（subtotal vertebrectomy或subtotal spondylectomy），Saunder等（1991）稱之為椎體中部切除術（central corpectomy）。目前，國際上此手術套用較普遍，國內有些單位介紹了經驗。大多認為，對於多椎體和多椎間隙平面的頸椎病，此法較Cloward法和Smith Robinson法減壓徹底，較廣泛性椎板切除術的療效好。
適應症
頸椎椎體次全切除術適用於：
1.3個以上多椎間隙病變的頸椎病。
2.累及2個椎體以上長度的頸椎後縱韌帶骨化症。
禁忌症
1.脊髓型頸椎病，累及1或2個椎間隙者。
2.累及1或2個椎間隙的局灶性頸椎後縱韌帶骨化症。
術前準備
1.一側髂骨取骨的皮膚和器械準備。
2.準備術中攝X線頸椎側位片，確定部位。
麻醉和體位
局部麻醉或氣管插管全身麻醉。取仰臥位，兩肩胛間墊枕，頸部稍伸，頭向切口對側傾斜15°。
手術步驟
1.手術切口
對累及2～3個椎體節段的病變，仍採用一側頸前部橫切口；對累及3個以上椎體或椎間隙病變，做一沿胸鎖乳突肌前緣的斜切口，並斜行切開頸闊肌，可以增加上下頸椎的顯露範圍。將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外，氣管和食管牽向內，直到顯露頸椎椎體前面和病變椎間隙，定位同Cloward法頸段脊髓損傷前路減壓術。
2.椎體中部切除
將預定切除椎體的上下椎間盤以刮匙切除，然後用普通咬骨鉗和高速微型鑽切除其中部各1.2cm寬，包括上一個正常椎體的下緣和下一個正常椎體的上緣中部也切除同樣寬度，做成一個直立的長方形骨窗，深度達到椎體後麵皮質骨，有的部分可露出後縱韌帶和增生的骨嵴。
3.骨性壓迫物切除
此步驟最好在手術顯微鏡下操作。在形成的骨窗底部，可見到各椎間隙平面有橫列的增生性骨嵴，以顯微剝離子將各骨嵴與後縱韌帶分離，然後以超薄的Kerrison咬骨鉗分小塊地切除。對骨嵴較厚處，以微型金剛砂鑽頭削薄後再行切除，直到幾個骨嵴全部切除，顯露正常的後縱韌帶。對骨化的後縱韌帶，在以微型鑽切除椎體後麵皮質骨後，即可發現條塊狀的韌帶骨化區，可在骨化區的邊緣處以顯微剝離子與未骨化的韌帶剝開，然後以超薄的Kerrison咬骨鉗分小塊地切除骨化區，顯露出硬脊膜。對於明顯增厚的後縱韌帶，並具有壓迫性或將發展成骨化區者，亦應予以切除。
4.植骨融合
取自體髂嵴骨質，其長度較骨窗長度長1cm，在頸椎骨窗的上下兩端各做一凹入的骨槽，將取下的髂嵴骨片精心修整，使之與骨窗相適合，骨片的寬度要較骨窗左右寬度大1mm，厚度要較椎體前後徑小3～4mm，骨片兩端做成凸出部。骨片備好後，在麻醉師用力牽引病人頭部時，術者將髂骨片輕輕打入，使骨片兩端凸出部嵌入骨窗兩端的凹入骨槽內。為防止骨片脫出，應將前縱韌帶縫合，並將兩側頸長肌內側緣拉攏縫合；亦有採用鋼板和螺釘固定的方法，減少植骨脫出，並能早期離床活動。
此外，Kim等（1998）和其他一些學者套用多孔羥基磷灰石（hydroxyapatite）植入物代替自體髂骨植於椎體切除處。骨細胞沿孔壁生長伸延，最終與兩端椎體相融合。70例術後觀察1年以上，脊柱序列良好。
5.切口縫合
頸椎椎體前置矽膠管引流，深筋膜、頸闊肌、皮下組織和皮膚逐層縫合。
術中注意要點
1.切除多平面骨嵴和骨化的後縱韌帶時，由於頸髓大多處於嚴重的受壓狀態，經不起手術器械的觸動，故操作時必須輕柔、準確，因而最好在手術顯微鏡下進行。剝離和切除骨嵴與骨化韌帶使用的器械不能過大、過厚，應使用顯微剝離子剝離，以前端1.5～2mm厚的超薄Kerrison咬骨鉗對骨嵴和骨化韌帶行分塊切除，不能向下壓迫或觸動脊髓。當骨性壓迫物較厚切除困難時，還需以微型鑽磨為薄層骨片後再以Kerrison鉗切除，做到手術不加重神經症狀。
2.修整好一個適合骨片是一細緻而費時的工作，要多次與頸椎骨窗的大小相核對，骨片大些時必須一點一點的修減，一旦修整的過多，骨片太小，植入後不能與骨窗緊密接觸，術後容易脫出，故修整髂骨片時要特別耐心，做成適合的骨片植入。
術後處理
1.術後頭頸兩側置砂袋予以制動。
2.術後臥床時間4～6周。
併發症
1.術後血腫。在手術後1～2d內應密切觀察手術局部的腫脹情況，如發現呼吸困難，懷疑局部有血腫時，應迅速打開傷口進行處理。
2.術後神經症狀加重。應分析原因，如有出血或髂骨柱打入過深壓迫脊髓時應再次手術。
3.骨柱脫出。影響下咽功能時，應取出重新植入。
4.聲音低粗和嘶啞。術中損傷喉上和喉返神經所致。喉上神經由迷走神經發出後與甲狀腺上動脈伴行，向內進入喉內支配咽下縮肌、環甲肌和喉黏膜，受損後聲音低粗，喉部無感覺；喉返神經鄰近甲狀腺下動脈，向上內走行於氣管和食管間溝的外緣，進入喉內支配聲帶的運動，損傷時一側聲帶麻痹，聲音嘶啞。故術者必須熟悉迷走神經和其兩個主要分支的走行和解剖關係，當分離和切斷甲狀腺上、下動脈時必須注意保護兩神經，如因牽開器牽拉壓迫過久致聲音嘶啞時，應放鬆牽開器。
