非酮症高血糖-高滲性昏迷(NKHHC)是Ⅱ型糖尿病的併發症,死亡率超過50%.往往發生在症狀性高血糖持續一段時間之後,液體攝入不足以阻止高血糖誘導的滲透性利尿引起的嚴重脫水.誘因可能是伴發急性感染或其他情況(如單獨生活的老人).
症狀,體徵和診斷
有些病人,感染尤其是肺炎或革蘭氏陰性菌敗血症是啟動因素.但有些未曾診斷或漏診的Ⅱ型糖尿病病人,因套用損害糖耐量藥物(如皮質激素)或增加體液丟失的藥物(如利尿藥)而出現NKHHC.非酮高血糖高滲性昏迷(NKHHC)可由腹膜透析或血透,靜脈營養或靜脈內大量葡萄糖負荷而誘發.
非酮高血糖高滲性昏迷(NKHHC)的診斷要點是中樞神經系統的改變,極度高血糖症,脫水,高滲透壓,輕度代謝性酸中毒不伴明顯高酮血症,腎前性氮質血症(或先前有慢性腎功能衰竭).就診時意識狀態從神志模糊至昏迷.與酮酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癲癇.可有一過性偏癱.血糖常近1000mg/dl(55.5mmol/L)明顯高於大多數DKA病人.入院時血漿滲透壓平均約為385mOsm/kg,而正常值約為290mOsm/kg 起初血漿碳酸氫鹽輕度降低(17~22mmol/L),血漿酮體常無強陽性反應.血清鈉,鉀常正常,但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明顯升高.
體液丟失一般為10L,急性循環衰竭是非酮高血糖高滲性昏迷(NKHHC)常見終末期表現.屍檢多見廣泛原位血栓形成,有些病例可見瀰漫性血管內凝血(DIC)所致出血或壞疽樣指(趾).
治療
緊急治療目的是擴容,以穩定血壓,改善循環和增加尿量.
開始1~2小時內滴注0.9%氯化鈉2~3L,假如這足以穩定血壓和循環,增加尿量,可改用0.45%氯化鈉靜脈滴注,以提供另外水分.0.45%氯化鈉的靜滴速率應根據反覆測定血壓,心血管功能,液體的進出平衡來及時調整.只要有足夠尿量及開始補鉀速率不超過20~40mmol/h,可用20mmol/L鉀(以磷酸鹽形式)加至開始的1L0.45%氯化鈉溶液靜滴.
因為充足補液往往可使血糖降低,胰島素治療可能不是必需的.非酮高血糖高滲性昏迷(NKHHC)病人對胰島素十分敏感,大劑量可使血糖明顯降低.血漿滲透壓急劇下降可導致腦水腫.但是許多伴非酮高血糖高滲性昏迷(NKHHC)的肥胖Ⅱ型糖尿病病人需要較大劑量的胰島素治療,以降低其明顯升高的高血糖.在胰島素治療期間,當血糖降至250mg/dl(13.88mmol/L)時,應加用5%葡萄糖靜滴,以避免低血糖危險.急性期恢復後,應調整劑量,改為正規胰島素每4~6小時皮下注射.開始胰島素治療效果好的伴NKHHC的DM病人可能需要飲食控制或口服降糖藥來控制血糖.
