《規範》正文
關於發布《電子病歷共享文檔規範 第1部分：病歷概要》等57項衛生行業標準的通告
國衛通〔2016〕12號
現發布《電子病歷共享文檔規範 第1部分：病歷概要》等57項衛生行業標準，其編號和名稱如下：
WS/T 500.1-2016電子病歷共享文檔規範 第1部分：病歷概要
WS/T 500.2-2016電子病歷共享文檔規範 第2部分：門(急)診病歷
WS/T 500.3-2016電子病歷共享文檔規範 第3部分：急診留觀病歷
WS/T 500.4-2016電子病歷共享文檔規範 第4部分：西藥處方
WS/T 500.5-2016電子病歷共享文檔規範 第5部分：中藥處方
WS/T 500.6-2016電子病歷共享文檔規範 第6部分：檢查報告
WS/T 500.7-2016電子病歷共享文檔規範 第7部分：檢驗報告
WS/T 500.8-2016電子病歷共享文檔規範 第8部分：治療記錄
WS/T 500.9-2016電子病歷共享文檔規範 第9部分：一般手術記錄
WS/T 500.10-2016電子病歷共享文檔規範 第10部分：麻醉術前訪視記錄
WS/T 500.11-2016電子病歷共享文檔規範 第11部分：麻醉記錄
WS/T 500.12-2016電子病歷共享文檔規範 第12部分：麻醉術後訪視記錄
WS/T 500.13-2016電子病歷共享文檔規範 第13部分：輸血記錄
WS/T 500.14-2016電子病歷共享文檔規範 第14部分：待產記錄
WS/T 500.15-2016電子病歷共享文檔規範 第15部分：陰道分娩記錄
WS/T 500.16-2016電子病歷共享文檔規範 第16部分：剖宮產記錄
WS/T 500.17-2016電子病歷共享文檔規範 第17部分：一般護理記錄
WS/T 500.18-2016電子病歷共享文檔規範 第18部分：病重(病危)護理記錄
WS/T 500.19-2016電子病歷共享文檔規範 第19部分：手術護理記錄
WS/T 500.20-2016電子病歷共享文檔規範 第20部分：生命體徵測量記錄
WS/T 500.21-2016電子病歷共享文檔規範 第21部分：出入量記錄
WS/T 500.22-2016電子病歷共享文檔規範 第22部分：高值耗材使用記錄
WS/T 500.23-2016電子病歷共享文檔規範 第23部分：入院評估
WS/T 500.24-2016電子病歷共享文檔規範 第24部分：護理計畫
WS/T 500.25-2016電子病歷共享文檔規範 第25部分：出院評估與指導
WS/T 500.26-2016電子病歷共享文檔規範 第26部分：手術知情同意書
WS/T 500.27-2016電子病歷共享文檔規範 第27部分：麻醉知情同意書
WS/T 500.28-2016電子病歷共享文檔規範 第28部分：輸血治療同意書
WS/T 500.29-2016電子病歷共享文檔規範 第29部分：特殊檢查及特殊治 療同意書
WS/T 500.30-2016電子病歷共享文檔規範 第30部分：病危(重)通知書
WS/T 500.31-2016電子病歷共享文檔規範 第31部分：其他知情告知同意書
WS/T 500.32-2016電子病歷共享文檔規範 第32部分：住院病案首頁
WS/T 500.33-2016電子病歷共享文檔規範 第33部分：中醫住院病案首頁
WS/T 500.34-2016電子病歷共享文檔規範 第34部分：入院記錄
WS/T 500.35-2016電子病歷共享文檔規範 第35部分：24小時內入出院記錄
WS/T 500.36-2016電子病歷共享文檔規範 第36部分：24小時內入院死亡記錄
WS/T 500.37-2016電子病歷共享文檔規範 第37部分：住院病程記錄 首次病程記錄
WS/T 500.38-2016電子病歷共享文檔規範 第38部分：住院病程記錄 日常病程記錄
WS/T 500.39-2016電子病歷共享文檔規範 第39部分：住院病程記錄 上級醫師查房記錄
WS/T 500.40-2016電子病歷共享文檔規範 第40部分：住院病程記錄 疑難病例討論記錄
WS/T 500.41-2016電子病歷共享文檔規範 第41部分：住院病程記錄 交接班記錄
WS/T 500.42-2016電子病歷共享文檔規範 第42部分：住院病程記錄轉 科記錄
WS/T 500.43-2016電子病歷共享文檔規範 第43部分：住院病程記錄 階段小結
WS/T 500.44-2016電子病歷共享文檔規範 第44部分：住院病程記錄 搶救記錄
WS/T 500.45-2016電子病歷共享文檔規範 第45部分：住院病程記錄 會診記錄
WS/T 500.46-2016電子病歷共享文檔規範 第46部分：住院病程記錄 術前小結
WS/T 500.47-2016電子病歷共享文檔規範 第47部分：住院病程記錄 術前討論
WS/T 500.48-2016電子病歷共享文檔規範 第48部分：住院病程記錄術後 首次病程記錄
WS/T 500.49-2016電子病歷共享文檔規範 第49部分：住院病程記錄 出院記錄
WS/T 500.50-2016電子病歷共享文檔規範 第50部分：住院病程記錄 死亡記錄
WS/T 500.51-2016電子病歷共享文檔規範 第51部分：住院病程記錄 死亡病例討論記錄
WS/T 500.52-2016電子病歷共享文檔規範 第52部分：住院醫囑
WS/T 500.53-2016電子病歷共享文檔規範 第53部分：出院小結
WS/T 501—2016電子病歷與醫院信息平台標準符合性測試規範
WS/T 502—2016電子健康檔案與區域衛生信息平台標準符合性測試規範
WS/T 517—2016 基層醫療衛生信息系統基本功能規範
WS/T 526—2016 婦幼保健服務信息系統基本功能規範
上述標準自2017年2月1日起施行。
特此通告。
國家衛生計生委
2016年8月23日
附屬檔案：《電子病歷共享文檔規範 第1部分：病歷概要》等57項衛生行業標準.zip
《規範》解讀
一、標準起草背景
深化醫改要求建立實用共享的醫藥衛生信息系統，整合資源，加強信息標準化和公共服務信息平台建設，逐步實現統一高效、互聯互通。當前，隨著人口健康信息化建設全面推進和新技術快速發展與套用，全國各級各類衛生計生部門採集產生的電子健康檔案、電子病歷、全員人口信息等人口健康信息數據量越來越大，人口健康信息互聯共享範圍也越來越廣，利用人口健康信息服務民眾健康需求也越來越多。
醫院信息系統是電子病歷信息的重要來源，醫院信息平台建設規範性是人口健康信息共享和業務協同的重要支撐。標準是實現醫院信息平台互聯互通、電子病歷信息共享的基礎，WS363、WS364、WS445等標準已在數據語義層實現了標準化，統一、規範的信息共享文檔是進一步實現信息傳輸與交換層標準化的有效手段。
《電子病歷共享文檔規範》旨在借鑑國內外成功經驗，建立起一套適合中國國情的、科學規範的電子病歷共享文檔規範，從而為衛生信息互聯互通標準化成熟度測評提供數據標準支持，進一步提升區域衛生平台的建設質量。標準研製歷時2年，歷經項目啟動、標準初稿形成、標準徵求意見稿完成、標準審查、測評驗證、標準修訂完善6個階段。目前，已在13個省份的17個區域、19家醫院開展的區域（醫院）信息互聯互通標準化成熟度測評試點示範工作表明，採用《電子病歷共享文檔規範》建設醫院信息平台，滿足了各級各類醫院信息傳輸與交換層面的規範、統一需求，實現了醫院信息跨機構、跨區域交換與共享，有力促進了人口健康信息共享和業務協同。
二、標準使用範圍
本標準規定了電子病歷共享文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束，適用於規範電子病歷信息的採集、傳輸、存儲、共享交換以及信息系統的開發套用。
本標準對各地規劃、設計和建設基於電子病歷的醫院信息平台具有重要的、直接的指導作用，是全國各級各類提供醫療衛生服務的醫療保健機構、從事人口健康信息化服務的IT廠商以及相關的行政管理部門開展與電子病歷共享文檔有關的信息系統建設的重要規範性依據。
三、標準制定的方法和依據
電子病歷共享文檔是以滿足醫院內部不同信息系統以及醫院外不同機構之間的互聯互通、信息共享為目的的科學、規範的醫療信息記錄，在結構上遵循《衛生信息共享文檔編制規範》，並結合業務實際進行了細化和套用落地。
本標準遵循HL7 RIM模型，借鑑了國際上已有的成熟文檔架構標準ISO/HL7 CDA R2三層架構，同時結合我國醫療衛生業務需求，進行本土化約束和適當擴展，以適合我國衛生信息共享文檔共享與交換。
總體上，本標準以文檔架構為依據來規範性說明電子病歷共享文檔的通用架構，通過模板庫約束來規範性描述電子病歷共享文檔的具體業務內容，以電子病歷基本數據集為基礎來規範性定義電子病歷共享文檔所包含的數據元素，以值域代碼為標準來規範性記載電子病歷共享文檔的編碼型數據元素，清晰展示了具體套用文檔的業務語境以及數據單元之間的關聯關係，支持更高層次的語義互聯互通。
具體研製中，按照確定的總體技術路線和文檔架構，分析梳理我國醫院面向信息共享的臨床業務的實際需求，對各業務表單的內容進行業務梳理與劃分，形成若干個內容模組，進一步劃分形成若干章節，構建可重用的章節模板和條目模板。在此基礎上，以電子病歷基本數據集等規範為基礎，選擇確定共享文檔的章節、條目，同時並將數據集的內容映射到共享文檔的文檔頭、文檔體中，進一步規範約束共享文檔的數據元素，從而生成具體的電子病歷共享文檔。
四、標準使用的說明
本標準是國家層面電子病歷基本數據傳輸與交換標準，主要滿足醫院信息平台互聯互通、電子病歷信息共享，實現區域醫療衛生服務協同和數據共享。標準數據遵循《WS 445 電子病歷基本數據集》，實現電子病歷共享文檔中用到的數據元素及代碼都與WS445標準高度統一。
本標準研製過程中充分考慮目前我國醫療衛生服務業務相關信息採集、傳輸和存儲的實際需要，匯總了服務過程中必需、基本的醫療信息共享文檔，平衡各地衛生服務業務水平，立足於相對規範的業務流程進行分析研究，在全國範圍內具備普遍適用性。各地在進行醫院信息化新建、改建、擴建項目，應以按本標準設定的共享文檔為基準，並可結合實際情況按照《衛生信息共享文檔編制規範》確定的技術路線進行擴展，以更好地契合各地衛生業務需求。
