雙心醫學雙心醫學(Psycho-cardiology)又稱為心理心臟病學或行為心臟病學，是研究和處理與心臟疾病相關的情緒、社會環境及行為問題的科學。雙心醫學的目的是將“精神心理因素”作為“心臟病整體防治體系”的組成部分，立足於心血管疾病的學科體系，對心血管疾病受到來自精神心理因素的干擾或表現為類似心臟症狀的單純精神心理問題進行必要、恰當的識別和干預(1) 。
本文從雙心醫學發展史、流行病學特徵、中西醫結合的可能機制、篩查診斷及治療等方面來闡述雙心醫學的發展。
一、雙心醫學發展史
關於情感障礙和心臟疾病之間的關係的現代認識可以追溯到19世紀中葉，威廉士開創性發表了關於“心臟與神經和交感神經”一文(2) ，19世紀後期報導了許多描述以神經系統或神經衰弱相關的心臟疾病。20世紀出現了大量與情緒相關的冠狀動脈疾病（CAD）和心臟性猝死（SCD）的研究。1910年，WilliamOsler首次通過病理研究發現作為典型心絞痛治療的一個患者，屍檢發現冠狀動脈確實完全正常，再次證明冠心病與心理疾病的相關性；隨後他還討論了“非心源性胸痛”與食管痙攣、疑病、癔症的關係(3) 。19世紀中期以來冠心病開始被引入身心疾病的領域(4) ，1969年StewartWolf在他的演講“心肌梗死和猝死中的心理力量”中描述了“消極情緒”對心臟病患者的影響；HelenFlandersDunbar作為心身醫學的鼻祖，描述冠心病作為身心疾病的特徵(5)。20世紀大量研究進一步發現包括憤怒、敵意社會隔離、焦慮和抑鬱促進心血管疾病發展並影響預後結果(6) 。
1980年美國心身醫學研究所將心身疾病定義為“由環境心理應激引起和加重軀體病變的疾病”。其中明確原發性高血壓、冠心病、冠狀動脈痙攣、神經源性心絞痛、陣發性心動過速、原發性心動過緩、功能性期前收縮和心臟神經症等心血管疾病與精神心理因素相關，即目前所指的雙心疾病範疇。1998年，來自世界各地的38位專家召開了心理-心臟病學現狀及共識會議，規範了心理-心臟病學的概念、研究手段及干預治療。此後，歐美對心理-心臟病治療干預進行評估，促進了雙心醫學的快速發展。
國內雙心醫學起步較晚。1995年，首都醫科大學附屬朝陽醫院心臟中心主任胡大一教授開始開展“雙心醫學”服務。提出“雙心醫學”概念，並引入祖國醫學中關於“心主血脈”和“心主神明”的先進理念，舉辦“雙心醫學”培訓班。2011年，中國醫師協會全科醫師分會“雙心醫學”學科組在北京成立，專注與研究雙心疾病。2013年，中華國際醫學交流基金會“雙心”專項基金暨衛計委“健康——從心臟到心理”項目在北京啟動。2014年，廣州南方心血管會議提出雙心醫學必將發展成為正規的一個臨床亞專科。上述發展也使我國醫療工作者極大的樹立關注患者精神心理健康的意識，在診治患者的軀體病變的基礎上，關注他們的精神心理狀態，逐步開展軀體、行為、心理並重的規範化診療模式。
二、“雙心”疾病的流行病學特徵
“雙心”疾病的流行病學特徵：患病率高，診斷率低，危害嚴重
冠心病伴精神心理障礙患病率高。2005年1-2月在北京十家二三級醫院的心血管科門診，對連續就診的患者進行調查,在3260例病人中，焦慮發生率為42.5%,抑鬱發生率為7.1%；在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中,抑鬱發生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發生率分別為45.8%和47.2%(7) 。專項調查研究發現，2007年6月-2009年5月連續入院經冠狀動脈造影確診的1083例住院冠心病患者中單純抑鬱、單純焦慮、焦慮合併抑鬱的症狀患病率分別為7.9%、28.3%和14.3%(8) 。復旦大學公共衛生學院流行病學教研室在2004年4月-2005年2月期間進行了一項名為《中國城市非精神科病人抑鬱、焦慮及抑鬱合併焦慮症狀患病率研究》表明,心血管患者伴發抑鬱/焦慮率分別占22.8%和70.9%,且女性發病率高於男性；但心血管醫生對抑鬱/焦慮患者診斷率低,分別為3.7%和2.4%，對抑鬱/焦慮患者治療率更低,均為2.4%(9)。
冠心病伴心理障礙診斷率低。由於胸悶、胸痛、心悸、氣短呼吸困難這些共有症狀增加了疾病的診斷困難，造成了對雙心疾病很高的誤診、漏診率。國外非專科醫師對精神障礙的識別率為15%-25%。我國對1673例心血管疾病患者分析顯示，心內科醫師對精神障礙患者的診斷率只有15.9%，漏診誤診率高達84.1%。
危害嚴重。首先，加重病情。大量研究資料表明抑鬱和焦慮是心血管疾病發病和預後不良的預測因子。Lett等(10) 綜合多個前瞻性研究的meta分析發現，在校正了其他危險因素後，普通人群中患有抑鬱症的人發生冠心病的機率是非抑鬱症者的1.5-2.0倍；而在冠心病患者中，合併有抑鬱症的人群遠期發生心血管事件的危險度是未合併者的2.0-2.5倍。Nicholson等(11) 綜合了54項觀察性研究的meta分析合併了146538參與者和6362心血管事件，也得出相同結論，提示抑鬱是冠心病發病和死亡的重要危險因素。Janszky等(12) 對49321名年輕瑞典男性隨訪37年後發現，焦慮作為冠心病的獨立危險因素可用於預測冠狀動脈事件的發生，冠心病和急性心肌梗死的相對危險度分別為2.17(95%CI:1.28-3.67)和2.51(95%CI:1.38-4.55)。Roest等(13) 收集1980-2009年間關於焦慮與冠心病的20篇文獻，包含249846名患者，平均隨訪11.2年，meta分析發現焦慮獨立於其他冠心病危險因素（冠心病發病和心源性死亡）的相對危險度分別為1.26(95%CI:1.15-1.38)和1.48(95%CI:1.14-1.92)；提示焦慮是冠心病發病和死亡的重要危險因素。
其次，造成醫療資源的極大浪費。由於反覆就醫，重複高成本，甚至有創傷的檢查，不合理用藥，就會造成大量醫療資源被消耗，對國家醫保支出是很大負擔，對於家屬及患者本人造成經濟負擔。第三，嚴重影響患者生活質量。患者的焦慮、抑鬱、緊張、擔心等不良情緒往往使患者心神不寧、坐臥不安、無心睡眠、日夜煎熬，患者日漸憔悴、衰弱，無法正常工作、學習，給患者本人及其家屬帶來極大的痛苦和煩惱。第四，誘發醫患衝突。患者來醫院就醫是希望醫生儘快幫助其解除痛苦，但由於他們對疾病與支架、起搏器、除顫器、冠狀動脈旁路移植手術等治療的遠期療效和可能發生的問題心中無數，使他們對於醫療診治的過程充滿疑慮，產生胸痛、胸悶、心悸、出汗等類似心絞痛發作的軀體化症狀，對醫療的結果不滿意，都會造成患者或者家屬不良情緒集中爆發，造成醫患衝突。
三、雙心醫學可能機制
持續的憂慮或痛苦通過多種途徑推進心血管疾病的發生和進展。負面情感對冠心病患者的影響途徑以一組行為學及生物學機制為特徵，這組行為學及生物學機制一方面與抑鬱、焦慮及急性和慢性應激相關，另一方面又與冠心病預後及其相關狀況相聯繫（圖1）。
影響冠心病的行為學途徑包括缺乏體力活動、吸菸、社交孤立，高脂和高糖飲食以及藥物和自我管理方案依從性差，每一種行為模式均與臨床抑鬱及焦慮相關。參與冠心病與精神心理障礙的生物學共病途徑包括持續的自主神經失調（交感神經活躍、副交感神經抑制）、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的應激反應調節異常、血管炎症內皮功能失調和血小板聚集增強（圖1）。
圖1抑鬱導致冠心病的可能途徑Wulsin,L.R.（2007）《治療疼痛的心臟：抑鬱、應激與心臟病指南》
四、雙心患者的篩查和診斷
臨床上，對雙心患者的識別和診斷主要依靠醫生的經驗、接受系統的精神心理障礙培訓以及對雙心疾病特點的了解。目前對於雙心患者應儘早篩查和診斷，主要依靠以下是常見篩查和診斷方法：
4.1初步篩查：
心臟科的臨床診療節奏快，對患者的情緒體驗難以逐一澄清。心理問題篩查尤為重要。可在診療同時，採用簡短的三問法，初步篩出可能有問題的患者。3個問題是：(1)是否有睡眠不好，已經明顯影響白天的精神狀態或需要用藥?(2)是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣?(3)是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發現能夠解釋的原因。3個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性80％左右(8) 。
4.2量表篩查：
在患者等待就診時，採用評價情緒狀態的量表篩查。推薦《軀體化症狀自評量表》、《患者健康問卷-9項(PHQ-9)》、《廣泛焦慮問卷7項(GAD-7)》、《綜合醫院焦慮抑鬱量表(HAD)》等。針對譫妄的評估工具有10多種，在綜合醫院使用最多的是“意識模糊評定法”(confusionassessmentmethod，CAM)的簡本(4個條目)，其全版本有11個條目。
常用量表的作用與局限：量表作為開發的標準化評估工具，有著各自的用法和適用範圍。有的量表用於評價，需通過專業培訓過才能保證評價的有效性和一致性，如《漢密爾頓抑鬱量表》，必須由受訓合格的專業人員施測的，不能由患者自填。有的量表用於篩查，靈敏度和特異度都合格，但作為考察病情變化的指標過於簡單。大部分自評問卷屬於症狀評定，不能據此直接得出精神科診斷結論，因為患者自己顯然不具備對不良情緒進行鑑別診斷和按專業分類歸類的能力。而且，不同精神科診斷的症狀譜存在交叉，不能根據抑鬱或焦慮自評評分高，診斷抑鬱症或焦慮症。由此可見，了解不同評估工具的具體用法和適用範圍尤其重要，是避免基本錯誤，保障評價效力的保證(8) 。
4.3診斷：
無論是量表還是篩查問題，都不能對患者的情緒問題給予明確診斷，只是提醒醫生患者可能存在精神心理問題，需要根據量表提供的抑鬱焦慮嚴重程度給予不同的治療，輕度患者可由心血管科醫生對患者進行一些藥物或非藥物治療，中度患者請雙心醫生或精神科會診，重度患者轉診精神科(8) 。
五、雙心醫學治療
心內科就診的精神心理障礙患者臨床處理跨度大，從普通人的患病反應，到患病行為異常及適應障礙，到慢性神經症患者的特殊應對方式，到藥物不良反應造成的精神症狀以及心臟疾病嚴重時出現的腦病表現，很難用一個模式應對所有情況。因為第一線接觸患者的是心內科醫生，而很多患者會拒絕轉診至精神科，同時心血管疾病是致命性疾病，而心內科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑鬱，沒有達到精神疾病的診斷標準，這部分患者在心內科處理更安全方便。
5.1、心理治療
雙心疾病不同於一般的心理障礙疾病，心理治療的目的，在於幫助患者學會認識疾病，解決患者所面對的心理煩惱，減少焦慮、抑鬱情緒和類似心臟病發作的軀體化症狀，提高患者的生活質量，改善患者的非適應行為，包括對人、對事的看法和人際關係，重建自尊、自信和改善適應能力。醫生需要了解患者的性格、人生和工作經歷，現實中的人際關係，內心狀況以及過去和當前狀況以及家族精神心理背景。幫助患者以適當方法來處理心理問題及改善生活。“醫護人員是一劑藥”，要充分發揮這一劑藥的作用，建立和諧的醫患關係，與患者共情，從根本上去打開患者心結。因此，雙心治療的第一步便是傾聽、陪伴、平靜、耐心的讓患者把話講完，在交談中探測患者心結所在，了解患者的個性、社會家庭心理環境，並給與勸導、解釋、鼓勵、暗示、適當保證。幫助患者認識冠心病，識別精神心理障礙症狀，幫助患者正確判斷其心血管疾病的嚴重程度，客觀評價患者臨床症狀與心血管疾病之間的關係，讓患者認識到自己的病情。使患者認識冠心病伴精神心理障礙的治療必要性，解釋藥物的特點和注意事項，取得患者對疾病診斷的充分理解和對治療的積極配合。
5.2、與運動康復結合，提高療效
運動是良藥，其在心血管系統疾病的預防、急性心血管事件的康復和潛在病因治療方面的獲益已經得到證實。運動作為一種有力的治療手段，它可以在生物學、生理學、精神心理學、行為學及認知方面改善心臟病患者的預後。
運動對於冠心病伴精神心理障礙的患者可以說是一石二鳥，有益心臟也有益於大腦。運動處方的要素包括運動種類、運動強度、運動時間和頻率，其中運動強度是制定運動處方的重要內容，直接關係到運動的安全性和效果。堅持每周相當於3個半小時的快步走可以說是一個好的開始。運動可調節整個血管系統的張力範圍，從最大的血管（心臟）一直到最小的毛細血管，可調節身體對於心血管系統不同層次的需求，促使激素、神經系統和肌肉協調運作，可調節免疫系統和邊緣系統。運動調節患者腎上腺素、皮質醇和內啡肽上升並帶來短暫的愉悅感，痛苦或疲勞感往往因此消失。運動可同時促進邊緣系統海馬部位的神經細胞再生，抑制緩解由於長期應激或抑鬱作用腦組織的縮小，通過改善整個系統的功能來調整邊緣系統。對許多患者而言，有規律的鍛鍊起到了類似抗抑鬱藥的作用，既有即刻效果（幾分鐘內直至幾小），又兼具長期效應（持續數周乃至數月）。Milani和Lavie(14) 對522例冠心病患者進行了長達4年的追蹤觀察，結果顯示運動治療能使合併抑鬱障礙的冠心病患者病死率降低73%，同時還提示只需小幅改善患者的心肺功能，即可降低該類患者抑鬱障礙的發病率以及死亡率。
5.3抗精神病藥物的套用
目前針對心血管病患者抑鬱、焦慮的藥物治療主要有選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑(SSRIs)以及去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抑制劑(NaSSA)，均可改善患者的焦慮抑鬱情緒，但尚無改善患者的心血管病預後的證據。
SSRIs藥物干預：對冠心病患者合併抑鬱使用抗抑鬱藥物干預治療的三個重要臨床試驗分別是SADHART（TheSertralineAntiDepressantHeartAttackRandomizedTrial）、ENRICHD(EnhancingRecoveryInCoronaryHeartDisease)、CREATE(CanadianCardiacRandomizedE-valuationofAntidepressantandPsychotherapyEfficacy)試驗。SADHART研究(15) 評價舍曲林治療心肌梗死或不穩定性心絞痛合併抑鬱的效果和安全性，該研究納入369名符合納入標準的MDD(MajorDepressionDisorder)患者，結果表明舍曲林治療心肌梗死或者不穩定性心絞痛合併抑鬱有效安全。ENRICHD研究(16) 納入2481名MI合併抑鬱患者，採用舍曲林的常規治療和認知行為治療，6個月的隨訪發現兩種干預措施均可改善抑鬱的症狀，且29個月隨訪發現兩組在控制心血管危險事件生存率(event－freesurvival)無明顯差異。ENRICHD的延伸研究發現(17) ，藥物和認知治療雖然不能降低患者遠期的死亡率，但經干預處理後抑鬱症狀沒有改善的患者心血管預後差。CREATE研究(18) 隨機、對照納入284名CAD（冠心病）合併抑鬱患者，採用西酞普蘭治療、人際心理治療(InterpersonalPsychotherapy，IPT)、臨床處理(ClinicManagement，CM)三種干預方式，分成四組:IPT+CM+Citalopram、IPT+CM+placebo、CM+Citalopram、CM+placebo。12周隨訪的結果表明西酞普蘭明顯減輕抑鬱程度，而IPT的治療效果並不優於CM。該研究結合前述研究結果，建議臨床上使用SSRI(西酞普蘭或者舍曲林)+CM處理冠心病患者的抑鬱。
NaSS藥物干預：MIND-IT(MyocardialIn-farctionandDepressionInterventionTrial)試驗是隨機雙盲安慰劑對照、前瞻性多中心的臨床試驗(19) ，對2177名心肌梗死患者進行抑鬱評估，有91名患者符合DSM－IV抑鬱症診斷標準。使用HAMD，BDI、臨床療效總評量表(ClinicalGlobalImpressionCGI)和症狀自評量表(Self-reportingInventory，SCL－90)評估抑鬱症狀。40名患者使用米氮平治療，而另外51名患者使用安慰劑。經過8周和24周的隨訪發現，米氮平治療急性心肌梗死後抑鬱效果優於安慰劑。從治療效果看，米氮平治療抑鬱的效果毋庸置疑，但該類藥物對於心血管疾病患者的遠期預後仍需進一步研究。
對於合併精神心理問題的心臟疾病患者，採用藥物治療精神心理問題需要遵從7條藥物治療原則：①診斷要確切；②全面考慮患者的症狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合併症，個體化用藥；③劑量逐步遞增，採用最低有效量，使不良反應降到最低，提高治療的依從性：④一般藥物治療在2周左右開始起效，治療的有效率與時間呈線性關係，如果足量治療6—8周無效，考慮換藥；⑤治療持續時間一般在3個月以上，根據病情決定用藥時間；⑥如第一種藥物治療無效，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或者作用機制不同的另一類藥物；⑦與患者有效的溝通治療的方法、藥物的性質、作用、可能的不良反應及對策，增加患者治療的依從性。
5.4中醫藥在治療雙心的地位
中醫的文獻論著中並沒有“雙心病”的概念，但在論及“胸痹”、“心悸”等心臟病的章節，均提及患者精神心理方面的異常，此為與“郁證”相交叉之處。而中醫對人的精神心理變化與軀體疾病關係的論述，更是歷史久遠，並在長期臨床實踐中形成了一整套理論體系。早在兩千多年前中醫經典論著《黃帝內經·素問·靈蘭秘典論篇》中說：“心者，君主之官也，神明出焉。”心為根本，心藏神，神指人的精神、意識、思維活動。心通過神調控各臟腑功能及精神活動已達到主宰人體生命活動的目的。
華佗《青囊秘錄》指出“善醫者先醫其心，而後醫其身，其次則醫其病”。中醫學在“雙心病”的防治方面做了大量下作,理、法、方、藥的理論體系也基本形成。中醫學防病治病歷來重視患者的心理和情志的調節，在“生物一心理一社會”醫學新型模式指導下強調要多層次多角度治療心血管病，同時重視精神心理疾患，倡導心身和諧達到真正意義上的健康。針對心血管疾病尤其是冠心病合併抑鬱、焦慮等心理障礙的患者，單純行西醫治療，一方面患者服藥較多，藥物相互之間可能存在影響，尤其是抗精神病類藥物副作用較大，患者的依從性較差。另一方面患者服藥療程、症狀改善程度、何時停藥，單獨心內科醫師或心理科醫師無法決定，相互配合的方式值得推廣。
中醫藥以其特有的辯證論治及整體觀念，在雙心疾病的治療上有其獨到之處。對於患有雙心疾病的患者，心內科醫師，先給予患者心理疏導，減輕患者的心理負擔，單服中藥治療，或在西藥的基礎上輔以中藥治療，以達到取長補短、突出各自優勢的目的。既避免西醫治療上的諸多難點，如西醫治療雙心的精神系統與心血管藥物的相互作用，精神系統藥物耐受性差不良反應多等缺點；又可能多靶點、全方位調節心臟和心理疾病，開闊中醫中藥參與治療的前景。
桃李不言冠心丹參滴丸組方源自《施今墨對藥臨床經驗集》中的治療冠心病的經典藥對：丹參、三七，並在此基礎上加入了具有“理氣解郁“功效的降香，符合“雙心疾病”中醫治療注重活血化瘀、理氣止痛的基本原則。其上市十多年來，療效和安全性得到了臨床醫生和患者的一致肯定。其有效成分三七總皂苷、丹參酮ⅡA、黃酮類化合物一方面抑制血小板聚集；減慢心率、控制血壓；降低膽固醇和甘油三酯；控制血糖(20-23) 。另一方面，部分成分參與緩解焦慮和抑鬱，調節自主神經，改善微循環(24) 。中國中醫科學院西苑醫院心血管病研究所的一項Meta分析顯示：冠心丹參滴丸顯著改善心絞痛症狀,且不良反應少，耐受性好(25) 。基於上述研究，該藥用於治療雙心疾病，有望在緩解心血管疾病症狀同時，有效改善患者全身症狀，提高生活質量。
雙心醫學作為一個由心血管和精神科交叉、綜合形成的學科，強調在治療患者軀體存在心血管疾病時，要同時關注患者的精神心理問題，尊重患者的主觀感受，在診治過程中要做到“以人為本，身心同治”，倡導真正意義上的健康——即心身全面和諧的統一。
讓我們共同踐行“醫者看的是病，救的是心；開的是藥，給的是情”，共同推進心臟預防康復和雙心醫學，共同探索生物-心理-社會醫學在我國落地的模式，共同打造一個更具溫度的醫學時代，共同實現健康中國的夢想！
