手術名稱
開放腎造口術
別名
切開腎造口術
分類
小兒外科/腎臟疾病的手術/腎造口術
ICD編碼
55.03
概述
腎位於腰部脊柱兩旁，腹後壁腹膜的後方，緊貼於腹後壁。右腎因肝右葉的影響，比左腎約低1～2cm。腎的位置可因體型、性別和年齡而異，年齡越小，位置越低，新生兒腎的下極可達髂嵴水平。
腎臟的後上部與膈肌相鄰，並借膈肌和胸膜腔的肋膈竇及第11、12肋相鄰。進行腎臟手術時，應注意避免損傷胸膜造成氣胸。兩腎上端都有腎上腺覆蓋。腎的前方左右不同，右腎上部貼肝右葉，下部與結腸右曲相鄰，內側緣與十二指腸降部緊鄰，無腹膜相隔。右腎靜脈短，右腎內側與下腔靜脈相鄰。右側腎臟手術時應注意避免損傷下腔靜脈及十二指腸。左腎上部與胃底及脾相鄰，中部前方有胰尾橫過，下部與空腸及結腸左曲相鄰。
經腰部切口進行腎臟手術，須了解腰背筋膜及其周圍的解剖關係。腰背筋膜分淺、深兩層，淺層較厚，覆蓋骶棘肌的淺面，其後方為下後鋸肌和背闊肌；深層位於骶棘肌深面，腰方肌淺面，其上部增厚，形成腰肋韌帶，剪斷後可使第12肋活動度增加，便於顯露腎臟。腰肋韌帶的深部有胸膜反折，靠內側切開腰肋韌帶時須注意勿傷及胸膜。腰背筋膜深、淺兩層在骶棘肌外側融合，形成腹橫肌和腹內斜肌的肌腱。
適應症
開放腎造口術適用於：
1.腎積水合併嚴重感染或積膿。
2.腎積水嚴重，腎功能不良，在行根治性手術前須先行開放腎造口術改善腎功能者。
3.腎盂或腎盂輸尿管交界狹窄整形術後須引流者。
4.由外傷、炎症、腫瘤或結石造成輸尿管梗阻或閉塞、腎造口可用於暫時緩解腎盂張力。
術前準備
需要腎造口的病兒術前常常有中毒或尿毒症症狀，雖然腎造口可以改善這些症狀，但術前或術後必須注意糾正電解質的不平衡狀況以及控制尿路感染
相關解剖
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麻醉和體位
病兒取側臥位，患側腰部在上。麻醉多選用連續硬脊膜外腔阻滯或全身麻醉。
手術步驟
1.切口 術中一般無須廣泛遊離腎臟，故皮膚切口宜短小，常取腰部斜切口。切開皮膚、皮下組織，顯露背闊肌及腹外斜肌。
2.將肌肉做鈍性分離，並向兩側牽開，切開腰背筋膜及腎周圍筋膜，顯露腎臟。
3.在腎表面選擇一腎實質較薄處，穿刺抽到尿液後，退出穿刺針，用直蚊式鉗沿穿刺孔戳洞，並擴大洞眼，洞眼接近但最好不要超過造口管的管徑，將12～14號蕈狀或氣囊導尿管插入腎盂，證實尿管引流通暢後用3-0腸線於腎包膜做荷包縫合，固定造口管。也可先在腎盂做一切口，插入一長彎血管鉗，選擇合適部位戳通腎實質，將導尿管引入腎盂，再分別固定造口管和用3-0平制腸線連續縫合關閉腎盂切口。
4.縫合切口，造口管儘量靠前放置並用絲線固定於皮膚。
術中注意要點
在施行切開腎造口時，如果腎實質很厚，往往不易找到進入腎盂的適當途徑，盲目戳破腎實質可能損傷較大的腎血管而造成大出血，此時適合選擇腎盂先做小切口，用長彎鉗經腎盂腎盞向外戳洞拉入腎造口管的方法，也可改行切開腎盂造口術或經輸尿管上段切口腎盂造口術。
術後處理
開放腎造口術術後做如下處理：
1.保持腎造口管引流通暢，引流裝置應注意無菌，定期更換。
2.一般不做腎盂沖洗，如有出血、血凝塊堵塞或腎盂感染、膿性條狀沉澱物較多影響引流時，可用1∶5000呋喃西林液或生理鹽水沖洗腎盂，但要注意緩慢低壓。
3.須長期留置造口管的病兒，首次更換造口管的時間為術後3～4周，以後每隔2～3周更換一次造口管。在最初幾次更換造口管時，最好預備好另一條無菌造口管，拔出原來管子後立即放入預備好的造口管，避免因瘺道徑路變動而不能插入。
併發症
1.自造口管周圍漏尿
常因造口管堵塞後引流不暢所致，應及時用抗生素溶液沖洗或更換造口管。
2.血尿
常因造口管損傷腎盂表淺血管所引起。病兒應減少活動，適當套用止血藥物，輸液及利尿防止血凝塊形成堵塞造口管。
