辦法發布
開封市人民政府關於印發《開封市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的通知
汴政[2017]77號
各縣、區人民政府，市人民政府各部門：
《開封市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。
開封市人民政府 2017年12月28日
辦法全文
開封市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為了進一步建立完善社會保障制度，保障城鎮職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《河南省人民政府關於印發〈河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見〉的通知》（豫政〔1999〕38號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：
城鎮職工基本醫療保險水平要與我市生產力發展水平和財政、企業及職工個人的承受能力相適應；我市行政區域內所有用人單位及其職工都要參加城鎮職工基本醫療保險，實行屬地管理；城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方負擔；城鎮職工基本醫療保險基金實行統籌基金和個人帳戶相結合；城鎮職工基本醫療保險基金要以收定支、收支平衡、略有結餘。
第三條 我市行政區域內所有機關、企事業單位及其職工，社會團體及其專職人員，民辦非企業單位及其職工，城鎮個體工商戶及其僱工等都必須參加城鎮職工基本醫療保險。上述用人單位的退休退職人員，也必須參加城鎮職工基本醫療保險。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加城鎮職工基本醫療保險。
第四條 我市的城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌、分級管理，在全市範圍內建立調劑金制度。
第二章 機構及職責
第五條 人力資源社會保障部門是城鎮職工基本醫療保險的行政主管部門，主要職責是：
（一）會同有關部門制定醫療保險改革方案和相關配套政策；
（二）監督、檢查醫療保險政策、制度的執行情況；
（三）負責制定定點醫藥機構評估規則和程式，加強對定點醫藥機構的管理和監督；
（四）調解、仲裁醫療保險中的有關爭議；
（五）協調醫療保險制度改革的其它工作。
第六條 社會保險經辦機構負責經辦城鎮職工基本醫療保險業務。其主要職責是：
（一）負責城鎮職工基本醫療保險的參保登記；
（二）負責繳費基數的核定、征繳計畫的制定和推送；
（三）負責城鎮職工醫療保險基金的籌集、管理和支付；
（四）負責編制城鎮職工基本醫療保險基金的預決算；
（五）負責對提出申請的醫藥機構進行綜合評估，並與符合條件的醫藥機構簽訂協定；
（六）做好相應的配套服務工作。
第七條 社會保險費徵收機構職能：
（一）依法按時足額徵收社會保險費，並將繳費情況定期告知用人單位和個人，及時傳送至社會保險經辦機構；
（二）對用人單位未按時足額繳納社會保險費的，依法予以處理。
第三章 申報繳納
第八條 凡我市參保範圍內的所有用人單位都必須按規定在社會保險經辦機構辦理城鎮職工基本醫療保險申報、登記手續，參加城鎮職工基本醫療保險。
第九條 新建單位從成立之日起30日內，持營業執照等有關證件到社會保險經辦機構登記註冊，參加城鎮職工基本醫療保險。
第十條 城鎮職工基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費為上年度在職職工工資總額的6%，職工繳費為本人上年度工資收入的2%。
隨著經濟的發展和職工工資收入的提高，報經省有關部門批准，可適當調整單位和個人繳費率。
第十一條 參保職工辦理退休（職）手續時，實行最低繳費年限制度。
第十二條 職工個人工資總額超過全市上年度在崗職工平均工資300%的，單位和個人繳費以全市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費基數；低於60%的，單位和個人繳費以全市上年度在崗職工平均工資的60%作為繳費基數。
第十三條 用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費，機關和財政原全額供給的事業單位由同級財政安排；其他事業單位從事業收入或經營收入中列支；企業從相應會計科目中列支。
第十四條 城鎮職工基本醫療保險費由社會保險費徵收機構按規定收繳，職工個人應繳納的城鎮職工基本醫療保險費由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳。
第十五條 所有參保範圍內的用人單位及其職工必須按時足額繳納城鎮職工基本醫療保險費，對未按時足額繳納城鎮職工基本醫療保險費的，由社會保險費徵收機構依法進行處罰。
第十六條 對於未按時足額繳納城鎮職工基本醫療保險費的用人單位和個人，從次月起按規定加收滯納金，同時暫停相關醫療保險待遇。欠繳城鎮職工基本醫療保險費期間，參保人員所發生的醫療費用屬統籌基金支付的部分，由本單位或個人墊支，待單位或個人補足欠繳費用及滯納金後，方可恢復醫療保險待遇。
第十七條 破產、撤銷單位退休人員的城鎮職工基本醫療保險費，由原單位按照我市上年度退休人員人均醫療費一次性繳納10年的城鎮職工基本醫療保險費後，由社會保險經辦機構負責其基本醫療待遇。改制單位可參照執行。
第十八條 靈活就業人員、城鎮個體工商戶及其僱工參加城鎮職工基本醫療保險的，以本市上年度在崗職工平均工資為繳費基數。新建單位及無法確定繳費基數的單位參加醫療保險以本市上年度在崗職工平均工資為繳費基數。
第十九條 失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。
第四章 統籌基金和個人帳戶的建立與使用
第二十條 城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，社會保險經辦機構統一管理。
統籌基金主要用於支付規定範圍內的住院費用。個人帳戶用於支付基本醫療保險規定範圍內的門診醫療費和個人自付的住院費用，個人帳戶支付不足時，由個人自付。
第二十一條 社會保險經辦機構為正常參保繳費職工建立個人醫療帳戶，用於記載個人帳戶資金的收支情況。
第二十二條 職工個人繳納的基本醫療保險費，全部記入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，其中70%左右用於建立統籌基金，剩餘30%左右劃入個人賬戶。具體劃入比例由市社會保險經辦機構每年根據個人賬戶支付範圍、職工年齡構成、基金結餘等情況適時調整。
第二十三條 職工調動時，個人醫療帳戶應隨其轉移。參保人員死亡後，個人賬戶本息可一次性發給合法繼承人或指定受益人。
第二十四條 按規定對用人單位收取的滯納金及統籌基金的利息一併納入統籌基金。
第二十五條 統籌基金的起付標準和最高支付限額。
起付標準按職工就診的醫療機構級別分別確定。
年內最高支付限額根據我市經濟發展水平，按國家和省有關規定執行。
第二十六條 參加城鎮職工基本醫療保險的人員，參保並按時足額繳費後，按本辦法規定享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
第二十七條 參保人應持社會保障卡到定點醫藥機構就醫、購藥和結算費用，並可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點藥店購藥。
第二十八條 參保人在我市行政區域內就醫發生的在河南省《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療項目目錄》和《醫療服務設施範圍和支付標準》規定範圍內的住院醫療費用，由統籌基金按比例支付。
參保人員因異地轉診或急診發生的規定範圍內的醫療費用，統籌基金支付比例可適當降低。
第二十九條 經批准在門診治療的部分慢性病所發生的醫療費用也可納入統籌基金的支付範圍，具體辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
第三十條 參保人在異地就醫，須按規定辦理備案手續，具體辦法由人力資源社會保障部門另行制訂。
第三十一條 參保人員在參加基本醫療保險的同時，應當參加大病保險，用以解決超過最高支付限額以上部分的醫療費用。所需費用由社會保險費徵收機構統一徵收。
第五章 基本醫療保險基金的管理與監督
第三十二條 基本醫療保險基金納入單獨的社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。
第三十三條 社會保險經辦機構的人員工資和事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
第三十四條 城鎮職工基本醫療保險基金銀行存款實行統一計息辦法。對存入收入戶和支出戶的活期存款實行優惠利率，按三個月整存整取定期存款基準利率計息。對存入財政專戶的存款，利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，無繼承人的劃入統籌基金。
第三十五條 人力資源社會保障和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況進行審計。
第三十六條 用人單位要指派專（兼）職人員做好本單位的基本醫療保險管理工作，並把基本醫療保險費的繳納情況定期向職工公布，自覺接受工會和職工的監督。工會組織和職工對有關基本醫療保險費征繳、使用過程中的違法行為，有權舉報。
第三十七條 成立由人力資源社會保障部門牽頭，有關部門代表、職工代表和有關專家參加的醫療保險基金監督委員會，加強對醫療保險基金、定點醫藥機構的社會監督。
第六章 醫療服務管理
第三十八條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。
凡本市行政區域內符合省、市基本醫療保險定點醫藥機構協定管理辦法規定的醫藥機構，應向社會保險經辦機構提出書面申請和有關材料，經綜合評估合格後，向社會公布，供參保人選擇。
第三十九條 定點醫藥機構應當按河南省《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療項目目錄》和《醫療服務設施範圍和支付標準》等規定向參保人提供服務。
第四十條 定點醫藥機構應根據基本醫療保險的需要建立相應機構或指定專人負責，並配備必需的設施。
第四十一條 定點醫藥機構要因病施治、科學用藥、合理檢查、合理治療，為患者提供優質服務，保證醫療和藥品質量，遵守基本醫療保險規定。
第七章 獎勵和處罰
第四十二條 定點醫藥機構違反基本醫療保險有關規定，人力資源社會保障部門視情節輕重給予約談、通報批評、限期整改、拒付費用、暫停（或取消）定點資格。
第四十三條 參保人違反基本醫療保險政策規定，弄虛作假騙取基本醫療保險統籌基金的由社會保障行政部門責令退回騙取的醫保基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十四條 對工作成績顯著的定點醫療機構和定點藥店、參保單位和有突出貢獻的人員，給予相應表彰獎勵。
第八章 附 則
第四十五條 離休人員、老紅軍及一至六級殘疾軍人醫療待遇按現行政策執行。
第四十六條 有條件的行業和企業，在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險。具體辦法由人力資源社會保障部門另行制訂。
第四十七條 財政全額供給人員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助，具體辦法按國家和省、市有關規定執行。
第四十八條 本暫行辦法所稱工資總額按國家統計局《關於工資總額組成的規定》的有關規定計算。
第四十九條 對突發性、流行性疾病和自然災害等因素所造成的大範圍危、急、重病人搶救的醫療費用，由市人民政府協調解決。
第五十條 本暫行辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋，並根據國家、省有關政策調整及我市經濟社會發展水平和基金收支狀況，會同有關部門適時調整相關政策。
第五十一條 本暫行辦法自2018年1月1日起施行，原《開封市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（汴政〔2000〕32號）同時廢止。
