目錄
績效考核管理委員工作章程
某市醫院績效考核管理辦法
第一條績效考核管理意義
第二條績效考核目的
第三條績效考核組織機構
第四條績效考核實施手段
（一）計算機信息化管理
（二）個人績效檔案管理
第五條績效考核項目
（一）科室績效考核項目
1、平衡計分卡（權重百分制）
2、關鍵績效考核指標（KPI）
（二）個人績效考核
第六條對科主任（含護士長）及以上幹部的職務考核
第七條醫德醫風考核
第八條績效考核辦法
第九條雙重扣分與一票否決
第十條獎懲
某市醫院醫療事故、醫療糾紛處理機責任追究制度
第一章總則
第二章醫療糾紛的處理
第三章醫療糾紛評析
第四章醫療糾紛性質的認定
第五章醫療糾紛責任人的處理
第六章管理者的責任
第七章醫療糾紛、事故的備案登記
第八章附則
關於加強考勤管理的通知
醫院醫療質量管理方案（修訂稿）
第一章總則
第二章考核辦法
第三章獎勵
第四章罰則
第五章附則
某市醫院職工獎懲條例
一、總則
二、獎勵
三、處罰
四、獎懲審批
五、附則
某市醫院醫德考評實施方案
一、指導思想
二、組織領導及職責
三、考評範圍
四、考評標準
五、考評的方法步驟及原則要求
1、方法與步驟
2、考評原則及要求
六、考評等次的評定
七、建立醫德檔案
八、考評結果套用
關於醫德考評工作的會議紀要
一、確定對醫療糾紛的醫德考評扣分問題
（一）對2009年度結案的醫療糾紛進行確認
（二）細化醫德考評扣分標準
（三）對醫療糾紛的績效考核問題
二、進一步明確醫德考評加、扣分問題
（一）突發事件醫療搶救的加分界定
（二）表彰加分的界定
三、確定出勤率的年度考核問題
（一）病假
（二）事假
（三）全年病、事假累計或超過180天的，不參加年度考核。
四、補增醫德考評工作領導小組成員
績效考核管理委員工作章程
第一條醫院績效考核管理委員會在醫院法人代表的直接領導下開展工作，主要對醫院績效考核目標值實施有效評估。
第二條績效考核管理委員會組織結構
1、堅持公開、公平原則，堅持民主集中制和規範管理原則，有效落實績效考核標的，促進醫院內部管理持續、健康發展。
2、通過不斷修訂、完善醫院績效考核制度，進一步加強績效考核的實效工作，充分發揮績效考核的激勵作用。
第三條績效考核管理委員會組成結構
1、主任委員：醫院法人代表。
2、副主任委員：醫院黨委書記
3、委員：院級副職行政領導、醫務部、護理部、財務科、質控核算管理部、人力資源部、醫院感染管理科、科教部、藥學部、紀檢監察等線管部門的負責人。
4、受法人代表委託，績效考核管理委員會的行政協調事務由承擔績效考核行政職能的部門（人力資源部）負責。
第四條績效考核管理委員會的主要工作任務
1、建立、健全醫院績效考核管理體系，對相關部門提出的績效考核項目與標準進行審議。
2、補充、修訂、完善醫院績效考核管理制度和績效考核標的目標值
3、跟蹤並評估科室績效情況，指導科室改進管理缺陷，對存在問題及時提出改正措施或懲戒意見。
4、建立個人績效考核檔案，追蹤並評估個人績效考核情況並作為獎懲、職務晉升和年度考核的依據。
5、對有爭議的績效考核項目及管理等相關事宜進行審議，確定考核方式，不斷提高績效考核管理效率。
第五條績效考核管理委員會採取民主集中制工作制度
第六條召開績效考核管理委員會會議，實際參會人數不應少於應到會人數的2/3，會議決議方為有效。
第七條績效考核管理委員會，根據需要討論的問題，定期或不定期召開會議，原則上每月一次。
第八條績效考核管理委員會的重要會議應形成會議紀要，以檔案形式作為績效考核管理的執行依據。
第九條在本工作章程具體實施過程中，如遇未盡事宜，可由人力資源部提交績效考核管理委員會研究決定。
第十條本檔案自下達之日起實施，原有關規定與本檔案不符的，按本檔案規定執行。
第十一條本檔案最終解釋權歸績效管理委員會。
某市醫院績效考核管理辦法
為進一步加強醫院績效考核實施力度，建立科學的激勵約束機制，實現全方位的綜合平衡管理，經研究，制訂一下績效考核管理辦法。
第一條績效考核管理意義
績效考核是通過一定的方法和客觀的標準，對科室及職工個人在醫德醫風、財務管理、規章制度執行力以及工作業績等方面進行的綜合評價，是醫院行政管理工作的重要核心環節和基礎工作。
第二條績效考核目的
有效的績效考核，是促進職工提高制度執行力和綜合素質的積極手段，以保證醫院管理目標的實現，更好地促進醫院發展。
第三條績效考核組織機構
（一）績效考核工作在醫院績效考核管理委員會的監督指導下實施。
（二）醫院績效考核管理委員會的工作由醫院法人代表直接負責。
（三）負責績效考核工作的各相關職能管理部門。
第四條績效考核實施手段
（一）計算機信息化管理
對科室的績效考核管理，建立在北京望海康信科技有限公司提供的HBOS系統平台上，以會計核算管理、成本核算管理、物流管理、固定資產管理、績效核算管理為基礎，關鍵考核指標（KPI）為主導的績效考核體系，在績效考核中引導科室和醫務人員正確開展醫、教、研各項工作，科學實現醫院發展的戰略目標。幫助醫院管理層對具有戰略重要性的領域做全方位的追蹤，確保日常業務運作與醫院所確定的戰略目標保持一致。
對科室的績效考核，實行計算機信息化管理。
（二）個人績效檔案管理
建立個人績效考核和醫德考評檔案，實行職工績效（醫德）考核加分或缺陷登記，作為獎懲、職務晉升和年度考核的依據。
第五條績效考核項目
（一）科室績效考核項目
運用“二八”管理原理，建立平衡計分卡和關鍵績效考核指標（KPI），對科室實施績效考核。具體為以下內容：
1、平衡計分卡（權重百分制）
（1）財務管理維度60%——收入與成本控制/月指標
（2）顧客服務維度15%——創造病人忠誠度/月指標
（3）內部流程維度20%——質量與品質控制/月指標
（4）學習與成長維度5%——開發核心競爭力/年指標
平衡計分卡由四級關鍵考核指標（KPI）組成，詳見附表二至附表十一。
2、關鍵績效考核指標（KPI）
（1）財務管理維度指標（月指標）
二級考核指標：效益效率；專項控制
‚三級指標：
效益效率指標含：業務收支結餘率；人均收支結餘；百元收入耗材率；百元固定資產收入；庫存總額控制額；盤點金額；費用控制率。
專項控制指標含：門診藥品比例；住院藥品比例；醫保專項。
（2）顧客服務維度指標（月指標）
二級考核指標：病人信任度；零缺陷管理
‚三級指標：
病人信任度指標含：病人滿意度；門診工作量；住院工作量；檢查人數；處方調配人次。
零缺陷管理含：投訴；差錯；事故與賠償。
（3）內部流程維度指標（月指標）
二級考核指標：服務質量；服務效率
‚三級指標：
服務質量指標含：入、出院診斷符合率；出院病人治癒好轉率；手術前後診斷符合率；甲級病歷；醫療質量綜合考評指標；院感、醫保管理綜合考評指標；首問負責制；有質量有效率的完成崗位職責等。
服務效率指標含：合理用藥（含合理用血）；出院病人平均住院日；無故延時出診；相關科室滿意率等。
（4）學習與成長維度指標（年度指標）
二級考核指標：科研教學；員工成長
‚三級指標
科研教學指標含：開展新項目；教學；科研；論文。
員工成長指標含：繼續醫學教育；學歷教育；後備人才梯隊建設。
（5）護理質量綜合考評指標
詳見附表七
（6）藥學部綜合考評指標
詳見附表九至十二
（7）四級考核指標
①事故與賠償：詳見《關於修訂<某市醫院醫療事故、醫療糾紛處理及責任追究制度（試行）>的通知》院辦檔案。
②醫療質量綜合考評指標：詳見《某市醫院醫療質量管理方案（修訂稿）》
③費用質量控制：詳見附表六
④院感、醫保管理綜合評價指標：詳見附表八
（二）個人績效考核
1、對個人績效考核主要建立在財務維度、顧客服務維度和內部流程維度指標的基礎上，並實行個人績效考核缺陷扣分登記制。
2、個人績效考核項目
（1）財務維度指標
二級指標：業績考勤
三級指標：出勤率
（2）顧客服務維度指標
①二級考核指標：服務意識；零缺陷管理
②三級指標：
服務意識指標含：首診負責制（首問負責制）
零缺陷管理含：投訴；差錯；事故與賠償。
（3）內部流程維度指標
①二級考核指標：服務質量；服務效率
②三級指標：
服務質量指標含：甲級病歷；醫療質量綜合考核指標；護理質量綜合考評指標；藥學部綜合考評指標；院感、醫保管理綜合考評指標等。
服務效率指標含：合理用藥（含合理用血）；無故延時出診等。
（4）個人績效考核按權重百分制扣分（具體評分標準詳見附表十三）
合格：85分及以上；
基本合格：60分-84分；
不合格：60分以下。
第六條對科主任（含護士長）及以上幹部的職務考核
（一）對科主任（護士長）的職務考核分別以科室或護理單元的績效考核得分作為參考值。
（二）科主任（護士長）職務考核評分標準
1、合格：85分-75分；
2、基本合格：74分-60分；
3、不合格：60分以下。
（三）科主任（護士長）無故三次不參加院周會或醫院通知的中層幹部會議，給予“院內記過”一次。
第七條醫德醫風考核
1、醫德醫風考核《某市醫院醫德醫風考評實施方案（試行）》檔案規定執行。
2、醫德醫風考評等次
優秀：考評得分在90分以上（含90分），且沒有扣分。
良好：考評得分在80分以上（含80分），且扣分不超過15分。
一般：考評得分在60分以上（含60分），且扣分不超過30分。
較差：考評得分在60分以下或扣分超過30分或有“一票否決行為”。
3、建立醫務人員醫德考評檔案，進行加分與扣分登記。
第八條績效考核辦法
（一）績效考核工作由醫院績效考核管理委員會監督、指導實施。
（二）醫德醫風考評由醫院醫德考評工作領導小組監督、指導實施。
（三）各項績效考核關鍵指標（KPI），對應不同類型科室。
（四）各相關管理部門，負責組織本部門職能範疇內的績效考核和醫德考評工作，對應各項考核指標按月、季度、年度實施考核（詳見某市醫院績效考核實施總表（附一表）和某市醫院醫務人員醫德考評標準），並將相關評分值輸入計算機資料庫和醫德考評信息登記，以便及時匯總各科室和個人的最後考評得分。
（五）個人績效考評缺陷管理
對個人績效考核的重大缺陷扣分，由負責績效考核的各相關管理部門，提交人力資源部登記在個人績效考核檔案中。
（六）對有爭議的績效考核項目及評分等相關事宜，由負責績效考核（醫德考評）的各相關管理部門提出確認申請，提交醫院績效考核管理委員會或醫德考評工作領導小組審議確認。
第九條雙重扣分與一票否決
（一）試行雙重扣分與處罰的績效考核項目
1、病歷質量
2、事故與賠償
3、傳染病疫漏報
（二）一票否決情形
1、醫德醫風違紀（詳見《某市醫院醫德考評實施方案（試行）》）
2、一級甲等醫療事故
第十條獎懲
（一）績效考核結果與績效獎金分配、職務晉升和年度考核掛鈎。
（二）個人績效考核情況
1、一個年度內有一個月得分在60分以下的，當年度考核等次即定為：基本合格；二個月得分在60分以下的，當年度考核等次即定為：不合格。
2、一個年度內有一個月得分在70分-84分之間的，當年度考核等次不得評定為：優秀；二個月得分在70分-84分之間的，當年度考核等次即定為：基本合格。
3、發生一票否決情形的，當年度考核即定為：不合格。
4、被鑑定為一級醫療事故的直接負責人延遲3年晉升、晉級；被評定為二、三級醫療事故的直接負責人延遲2年晉升、晉級。
5、醫德考評等次被確定為“一般”的人員，當年不得申報晉升專業技術職務任職資格，專業技術職務任職年限計算延遲一年；醫德考評等次被確定為“較差”的人員，其任職年度考核等次直接確定為不稱職（或不合格），不計算考核年限，當年度不得申報晉升專業技術職務任職和晉升薪級工資，專業技術職務任職年限計算延遲2年。
（三）中層幹部（含護士長）及以上幹部的職務考核情況
1、科室或護理單元在一個年度內有一個月得分在60分級以下的，相關科室主任或護士長，當年度考核等次不得評定為：優秀。
2、科室或護理單元在一個年度內有二個月得分在74分-60分的，相關科室主任或護士長，當年度考核等次即定為：基本合格。
3、中層幹部（含護士長）一年內因各種原因3次被“院內記過”的，當年度考核即定為基本合格，並取消6個月中層幹部（含護士長）職務津貼，6個月後視為整改情況再予恢復或撤銷性質職務。
4、行政管理連帶責任
對科室或護理單元的績效考核結果以及行管綜治等方面工作出現的重大問題，職能科室和院級領導負行政管理連帶責任，並由醫院績效考核管理委員會提出獎懲意見。
（四）績效考核（醫德考評）結果如達到《關於下發<某市醫院職工獎懲條例>的通知》廈二院人[2006]22號檔案中“獎懲”規定的，按獎懲條例處罰。
（五）科研論文獎勵按醫院科教部相關規定執行。
第十一條本辦法將根據運行情況，實施動態管理。原有關規定與本檔案不符合的，按本檔案規定執行。
第十二條本辦法從檔案下達之日起全面推行實施。
第十三條本辦法最終解釋權歸醫院績效考核管理委員會。
某市醫院醫療事故、醫療糾紛處理機責任追究制度
第一章總則
第一條為加強醫療質量管理，明確醫療糾紛的責任，便於有關責任人員吸取教訓，保障醫患雙方的合法權益，特制定本制度。
第二條本制度適用於全院各科室。
第三條各科室應進一步加強醫療質量管理，重視醫療安全工作，健全並落實各項醫療制度，積極防範醫療事故、醫療糾紛的發生。
第二章醫療糾紛的處理
第四條醫療糾紛發生後，當事科室負責人及當事人應積極做好解釋工作，以利糾紛及時解決。當患者或家屬不能理解或接受時，當事人或當事科室可以提請醫務部進行處理。
第五條醫務部接到報告後，應立即組織人員對醫療糾紛進行調查核實，得出初步結論，必要時封存有關的病歷資料及相關物品，將情況如實向本醫療機構的負責人報告，向家屬通報、解釋，並組織力量維護工作秩序。
第六條較為複雜的醫療糾紛由院領導根據醫務部的調查結論，提出初步處理意見，並向患者通報、解釋。
第七條醫療糾紛發生後需市衛生局出面協調解決的，由醫務部提請市衛生局醫政處進行調解。
第三章醫療糾紛評析
第八條醫務部負責組織相關專家對醫療糾紛進行初步評析工作，評析結論定期提交醫院績效管理委員會討論，責任科室根據情況制定整改措施，質控核算管理部負責落實處理意見並對整改、處理結果進行督查。
第九條醫療糾紛評析工作程式
1、醫院績效考核管理委員會對醫療糾紛性質和對當事責任人的處理負有最終裁決權，必要時邀請相關專家參加討論提出評鑑意見。
2、對需要進行評析醫療糾紛的識別
（1）凡發生補償的所有醫療糾紛（包括醫藥費減免）；
（2）雖無補償，但已嚴重影響本單位聲譽的醫療糾紛；
（3）當事人或當事科室對本單位評析結果不滿，要求複評的醫療糾紛（原則上複評1次）。
3、醫療糾紛的經濟補償包括以下費用：
（1）由人民法院裁定，醫院應作出的經濟補償或賠償；
（2）糾紛發生後經上級行政機關或醫院調解，醫院應作出的經濟補償或賠償；
（3）糾紛發生後經上級行政機關或醫院調解，由醫院承擔或免除的醫療費用。
4、醫療糾紛的信息來源
（1）病人或家屬的投訴；
（2）當事人或當事科室的報告；
（3）上級部門或醫院在醫務工作檢查中發現的。
5、醫療糾紛的評析內容
（1）醫療糾紛的原因；
（2）醫療糾紛的性質；
（3）醫療糾紛的評析結果：可以避免、存在缺陷、不可避免。
第四章醫療糾紛性質的認定
第十條經醫療糾紛評析，醫院績效考核管理委員會對醫療糾紛發生的原因、存在的缺陷、應吸取的教訓提出書面整改意見。
第十一條醫院績效考核管理委員會根據醫療事故及糾紛的評析意見，認定當事人或當事科室應承擔責任的大小，主要責任人及次要責任人。
第十二條有下列情形之一，應認定為可以避免的醫療糾紛：
1、上級醫療事故專家鑑定組鑑定屬醫療事故的或經人民法院審定認為診療行為存在過錯的。
2、雖未經醫療事故鑑定，但醫務人員在診療護理過程中，有違反或未嚴格執行衛生管理法律、行政法部門規章和診療護理規範、常規等醫療行為，給病人造成人身損害的。
3、由其他缺陷直接導致的醫療糾紛。
4、因管理不善、醫德醫風敗壞引起，並導致嚴重後果的，經醫院績效考核管理委員會評析認為屬可以避免的醫療糾紛。
第十三條有下列情形之一，應認定為存在缺陷的醫療糾紛：
1、在整個診療護理過程中，存在醫療管理缺陷、醫德醫風缺陷或其他缺陷的，但夠不上“可以避免”的醫療糾紛。
2、存在醫療缺陷，但該缺陷與不良後果無直接因果關係。
第十四條符合下列條件，應認定為不可避免的醫療糾紛：
1、《醫療事故處理條例》規定的六種不屬於醫療事故的情形；
2、醫務人員在診療護理過程中無過失，由難以預見或雖在預料之中，也已採取了預防措施，但終因難以防範的原因導致的醫療糾紛。
第五章醫療糾紛責任人的處理
第十五條存在缺陷的醫療糾紛的處理：相關責任人員承擔醫院補償（賠償）費用額分段計算比例如下：
A段、0-1萬元（包括1萬元）：15%
B段、1-2萬元（包括2萬元）：10%
C段、2-5萬元（包括5萬元）：5%
D段、5-10萬元（包括10萬元）：3%
E段、10萬元以上：1-2%
1、補償（賠償）費額度在1萬元以內（包括1萬元）：相關責任人承擔醫院補償（賠償）費用為A段的65%，醫療組長承擔25%，科室主任承擔10%；
2、補償（賠償）費額度在1-2萬元（包括2萬元）：取消相關責任人當年評先評優資格並承擔醫院補償（賠償）費用（A+B）段的65%，醫療組長承擔25%，科室主任承擔10%；
3、補償（賠償）費額度在2-5萬元（包括5萬元）：取消相關責任人當年評先評優資格並承擔醫院補償（賠償）費用（A+B+C）段的65%，醫療組長承擔25%，科室主任承擔10%；
4、補償（賠償）費額度在5-10萬元（包括10萬元）：相關責任人當年年度考核為基本合格，相關責任人承擔醫院補償（賠償）費用（A+B+C+D）段的65%，醫療組長承擔25%，科室主任承擔10%；
5、補償（賠償）費額度在10萬元以上：相關責任人當年年度考核為不合格並承擔醫院補償（賠償）費（為A+B+C+D+E）段的65%，醫療組長承擔25%，科室主任承擔10%。
第十六條可以避免的醫療糾紛：責任人員承擔醫院補償（賠償）費用額分段計算比例如下：
A段、0-2萬元（包括2萬元）：20%
B段、2-5萬元（包括5萬元）：10%
C段、5-10萬元（包括10萬元）：5%
D段、10萬元以上：1-3%
一、補償（賠償）費額度在2萬元以內（包括2萬元）
二、補償（賠償）費額度在2-5萬元（包括5萬元）：承相關責任人當年評先評優資格並承擔醫院補償（賠償）費用（A+B）段的65%，醫療組長承擔25%，科室主任承擔10%；
三、補償（賠償）費額度在5-10萬元（包括10萬元）：相關責任人當年年度考核為基本合格並承擔醫院補償（賠償）費用（A+B+C）段的65%，醫療組長承擔25%，科室主任承擔10%；
四、補償（賠償）費額度在10萬元以上：相關責任人當年年度考核不合格並承擔醫院補償（賠償）費用（A+B+C+D）段的65%，醫療組長承擔25%，科室主任承擔10%。
第十七條經醫療事故技術鑑定為一級事故：相關責任人專業技術職務低聘一檔兩年，情節來得者報上級部門吊銷執業資格證書。相關責任人承擔醫療補償（賠償）費用參照可以避免的醫療糾紛承擔比例。
第十八條如同一糾紛存在多個責任科室，各科室相關責任人承擔醫療補償（賠償）費用比例由醫院績效考核管理委員會根據責任程度決定。
第十九條未設床科室（含醫技科室）產生醫療糾紛賠償責任時，相關責任人承擔醫院補償（賠償）費用各比例段的85%，科室主任承擔15%。其它責任參照上述條款。
第二十條因護理人員產生醫療糾紛賠償責任時，相關責任人承擔醫院補償（賠償）費用各比例段85%，護士長承擔15%。其它責任參照上述條款。
第二十一條同一人員一年內連續發生兩起可以避免的醫療糾紛，且均為主要責任人，暫停執業半年進行培訓，情節嚴重者應予待聘、直至終止聘用契約。暫停執業期間按廈門市職工最低工資標準發放生活費，暫停執業期滿經考核合格方可重新執業。
第二十二條同一科室一年連續發生兩起可避免的醫療糾紛，且給醫院造成5萬元以上（包括5萬元）經濟損失或給醫院造成嚴重不良影響者，該科室將被列為重點監控科室，質控核算管理部應對其每月不少於2次的質量監控，該科室責任人每月將科室整改情況向質控核算管理部進行匯報，醫院將視整改情況對監控科室作出相應處理，直至達到醫院下達的整改要求為止。
第二十三條雖未經醫療事故技術鑑定，但由於工作人員脫崗、嚴重不負責任、嚴重違規違紀、違規開具醫學證明等造成的醫療事故或糾紛，或因私自收費、私自向病人賣藥賣器械等造成醫療事故或糾紛的，相關責任人承擔全部賠償費用，同時按有關規定作出行政處理；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第二十四條對於技術原因導致的醫療糾紛從輕處理，對於責任原因導致的醫療糾紛加重處理。
第六章管理者的責任
第二十五條發生補償（賠償）額度在50萬元以上（包括50萬元）的醫療糾紛，並經評析或鑑定屬可以避免的醫療糾紛，相關科室負責人，除經濟處罰外另給予院內記過一次。
第二十六條出現重大醫療事故，給醫院造成巨大經濟損失和惡劣社會影響的，按相關規定追究院領導和管理人員的責任。
第七章醫療糾紛、事故的備案登記
第二十七條各科室應及時將本科室醫療糾紛發生情況上報醫務部、瞞報、漏報醫療糾紛及發生糾紛後未按規定及時上報的科室，經查實每發現一起扣質控考核總分3~5分。
第二十八條醫務部對發生的醫療糾紛、事故登記備案、經醫院績效考核管理委員會討論認定後納入個人檔案。醫務部對醫療糾紛下述相關資料另案保存備案：
一、醫療糾紛信息來源；
二、當事人員的書面陳訴和認識；
三、院部對事件的調查報告；當事病人、醫務人員及其他有關部門人員的證據和檢驗、檢查報告；
四、醫學鑑定報告、醫院及科室對醫療糾紛的評析結論；
五、醫院的處理意見及醫患雙方協商解決的協定書；
六、醫院對相關責任人的行政處理意見。
第二十九條醫院設立“風險獎”。如科室一年未發生產生賠償的糾紛或事故，同時科室效益與上一年度相比增加5%、10%、15%及20%以上者，醫院將分別給予科室3000元、6000元、9000元及12000元的獎勵（限在開放床位10張以上病區的科室及急診科試行）。
第八章附則
第三十條本制度最終解釋權歸醫院績效考核管理委員會。
第三十一條本制度自發布之日起施行，原檔案同時廢止。
關於加強考勤管理的通知
各科室：為進一步加強考勤管理，整肅工作作風，結合實際情況，經院領導研究決定，現對考勤管理明確如下：
一、行政早交班制度
1、參加對象：行政科室正、副職中層幹部（含工青婦專職幹部），總值班交、接班人員。如因開會、出差及休假（含補休）不能參加早交班考勤的，應提前向人力資源部報備。
2、交班時間：周一至周六8：00
3、交班內容：全院收住病人數；總值班班內發生並處理的問題；需提交院部協調解決的問題；上級布置的臨時工作任務。
二、簽到制度
1、科主任全面負責科室考勤管理，委託科室考勤員作好科室工作人員的具體考勤登記工作。
2、科室要建立完備的職工考勤登記簿，以備隨查。
3、院務會、院周會實行中層幹部（含護士長）簽到制，並作為幹部績效考核的內容之一。
三、考勤報備制度
1、各類休假、事假必須事前向人力資源部提交請假單，按管理許可權審批，未經批准休假的，視同曠工。
2、值班、加班補休均要在科室考勤簿上及時（當天或次日）記錄，未予記錄的補休按事假處理。
四、查崗制度
1、科室自查：科室負責人應認真履行管理職責，做好對本科室工作人員的查崗工作。
2、不定期查崗：院長、行政副院長每月進行不定期查崗。對連續2次被查到職工應在位而無理由不在位的科室，其科室負責人應承擔相應行政處理連帶責任。
五、執行部分行政職能的科室，按行政科室考勤管理規定執行。具體為：藥學部、信息網路部、保健科
六、海滄綜管辦對在海滄行政綜合辦公室工作的職工：按此規定實行考勤管理。
七、本文從下發之日起執行。
某市醫院醫療質量管理方案（修訂稿）
第一章總則
第一條為進一步規範我院的醫療服務行為，不斷提高醫療質量，減少醫療糾紛，確保醫療安全，促進醫院可持續發展，根據衛生部《醫院管理評價指南》、《福建省三級綜合性醫院評審實施方案》及市衛生局《醫院醫療質量關鍵環節外部監控方案》等有關規定，經院績效考核管理委員會討論修訂本方案。
第二條本方案適用於在我院工作的所有衛技人員。
第三條本方案由質控核算管理部組織實施，各有關職能部門按月將檢查獎懲意見送質控核算管理部匯總後進行獎懲兌現。
第二章考核辦法
第四條醫療質量管理委員會成員由院長、業務副院長及有關職能部門負責人和各臨床、醫技科室科主任組成，醫療質量管理委員會授權質控核算管理部組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價各科室醫療質量管理工作，按照有關規定進行獎懲。對安排參加醫療質量檢查活動的人員，給予相應補貼。
第五條建立醫療質量管理長效機制：
1、每季度由院長或業務副院長主持召開一次醫療質量管理委員會會議。
2、每季度由院長或業務副院長至少安排醫療查房一次，及時研究解決相關問題。
3、科室建立質控小組，科主任任組長，全面負責本科室醫療質量管理工作，每月進行一次質量檢查，並結合職能部門反饋的質量問題進行分析，落實整改。
4、質控核算管理部根據年初制定的工作計畫，每月對科室進行隨機抽查；每季組織一次專項檢查。
5、各有關職能部門組織對科室進行對口檢查。
6、質控核算管理部不定期組織全院性醫療質量大檢查。
第六條醫療質量評價採取記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現到醫療組或個人。科主任個人年終考核與科室全年累積獎懲分數掛鈎。
第七條建立完善的醫療質量評價和反饋機制：
1、現場反饋和處理。
2、院周會及院區域網路通報。
3、季度點評。
4、醫療質量考核結果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鈎。
第三章獎勵
第八條經績效考核管理委員會討論認定，防範一次他人醫療事故發生的獎10分，防範一次他人嚴重差錯發生的獎5分，兌現個人。
第四章罰則
第九條質控核算管理部及相關職能部門安排人員、專家進行質量檢查的，無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加的，取消相關委員資格，年終不能評優。
第十條科室醫療質量管理：
1、拒絕醫療質量考核或無故不參加醫療質量管理例會一次扣5分。
2、值班醫師不在崗，發現一次扣5分；值班醫師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記錄扣1分；記錄不完整每次扣0.5分。
3、值班醫師不按規定巡視病人，對病區病人尤其危重病人、手術後病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分。
4、急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超過48小時，一例扣2分；推諉病人一例扣3分；急診外科醫師對複合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。
5、外科、內科系統醫師對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分；在轉科、轉院過程中，無上級醫師會診並同意的，每人扣1分。
6、麻醉醫師對手術病人術前不檢查，術後不隨訪，一例扣1分。
7、違規出具病情證明，扣2分，造成不良後果按有關規定另行處理。
8、處方或檢查違反有關規定，一次扣1分。
9、值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩遊戲、私自換班、看非專業書籍、或從事其他與醫療工作不符的活動，一次扣1分。
10、酒後上崗扣2分。
11、違反醫療請示報告制度，未造成不良後果扣2分；造成嚴重後果的按有關規定處理。
12、私自外借、複印、報導病案，未造成不良後果扣2分；造成嚴重後果的按有關規定處理。
13、排班未按規範要求填寫的扣3分。
14、未認真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。
15、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分。
16、無疑難病例討論本扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫師，每缺一級醫師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規範（未記錄發言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名），每例扣1分。
17、各級醫師對醫療核心制度1項不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷的每人扣1分。
18、科室內疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易於突發意外的疾病，不請相關科室會診，1次扣1分；被請科室不在規定時間內到場，被科室舉報並查實，一次扣1分。
19、門急診醫師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分；病房未執行專病專治，或有明顯手術指征而在非手術科室採取非首選治療方法，或不需要手術而手術科室擅自擴大手術指征的，一例扣3分。
20、開展新技術、新項目，未經過醫務部審批，一次扣3分。未按照手術分級管理制度對醫師進行管理的扣3分；
21、被投訴科室有責任及時向醫務部提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發生糾紛，科室相關人員不積極配合醫務部調查和調解，一次扣3分；
22、科室發生重大醫療過失行為和醫療事故後未及時報告的一次扣5分。
第十一條醫技科室質量：
1、常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良後果者，按品種，每項扣1分；發生不良後果的扣2分。
2、醫技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。
3、各種設備應定期保養，未做到一件扣0.5分。
4、放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案的，扣2分；無搶救設備或搶救設備未處於應急狀態的，扣1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分。
5、各種化驗或檢查報告單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重複檢查，由責任人承擔費用並扣罰2分。
6、查檢驗科、輸血科室內質量控制情況，不達標每項扣2分；查檢驗科參加室間質控情況，不達標的每項扣2分；查生物安全管理制度和安全操作規程，發現一處不符合要求扣1分。
7、臨床用血管理不規範，每例扣1分。
8、查門診病人常規心電圖、超聲、影像自檢查結束到出具結果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實對患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫技科室其它檢查）結果口頭（電話）通知的制度和程式檔案，扣4分。
9、病理報告應及時，在收到標本後，常規小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片30分鐘內出報告，發現1例報告逾時扣1分；診斷原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或描述性術語不規範，每例扣0.5分；報告單書寫不符合要求，1份扣0.5分；無會診審核制度扣1分；發現B級片每例扣0.5分，C級片每例扣1分。
第十二條運行病歷質量扣罰標準：
1、入院記錄24小時內完成並列印，每延遲1天扣1分；首次病程記錄8小時內完成並列印，每延遲一天扣1分。
2、入院48小時內無主治醫師查房記錄，每份扣1分；主治醫師首次查房記錄在住院醫師病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫師查房記錄與住院醫師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫師每周查房少於2次、主任醫師每周查房少於1次的，發現1次扣1分。
3、住院記錄、醫囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規範修改（塗改、刮改、貼上等）、需用紅筆的未用等，每處扣0.5分。
4、未註冊人員獨立值班、開醫囑、檢查單未經註冊醫師審簽的，每處扣3分；醫師簽名不規範（辨認不清、未簽全名），每處扣0.5分。
5、病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。
6、缺主要診斷或主要診斷錯誤，扣1分。
7、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。
8、上級醫師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑑別診斷理由不充分，前後矛盾一處扣1分。
9、上級醫師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預後估計不全面，不能反映上級醫師應有的專業技術水平，扣1分。
10、醫療文書中重要症狀、體徵、檢驗及其它檢查報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。
11、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。
12、醫療文書及知情同意書中應該有患者或家屬簽字，未落實一處扣1分。
13、醫囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫囑或醫囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。醫囑取消、簽名不規範或中英文混寫，每處扣0.5分。
14、中等難度以上手術無術前討論的、術者未參加討論的，每次扣2分；術前討論記錄不規範（無手術適應症或手術適應症描述籠統，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或併發症、合併症處理預案；無醫師簽名），每次扣1分。
15、轉科記錄、階段小結、輸血同意書、手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等知情同意書、搶救記錄、會診單、會診記錄、術前小結、重大手術審批單、麻醉記錄、手術記錄、術後首次病程記錄、術後上級醫師查房等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣3分；填寫不規範（空項、錯填、塗改等）每處扣0.5分。
16、病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分；死亡討論記錄未在患者死亡後一周內討論的，每例扣3分；討論記錄不規範（未記錄發言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫師參加討論、無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名），每次扣1分。
17、病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣2分。模仿上級醫師或患者簽字，編造患者生命體徵，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。
18、醫師開具的申請單、化驗單不合格，一張扣0.5分，各種檢查報告單未及時貼上，每張扣0.5分。
19、未在出院後24小時內完成出院記錄書寫，一例扣1分。
20、其它不符合醫療機構病曆書寫規範的情況視情節輕重扣0.5-3分。
21、每份運行病歷最高扣分6分。
第十三條門急診病歷質量扣罰標準：
1、無正當理由不書寫門診病歷，扣4分。
2、門急診患者一般資料漏項、錯項每處扣0.2分。
3、藥物過敏史未填寫扣1分。
4、門急診病歷中主訴、病史、體檢、診斷、處理治療等遺漏一處扣0.5分。
5、門急診病歷無就診日期（急診病例應具體到分鐘）、每頁病歷記錄缺患者姓名、科室的每處扣0.5分。
6、門急診病歷醫師未簽全名或辨認不清，扣0.5分。
7、請會診無記錄，扣0.5分。
8、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫師對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔檢結果不及時在病歷中反映，一處扣0.5分。
9、其它不符合規範之處，比照住院病歷扣罰。
10、每份門急診病歷最高扣4分。
第十四條歸檔病歷質量扣罰：住院病歷未按規定時間歸檔的，每份扣科室2.5分；乙級病歷每份扣10分，丙級病歷每份扣15分；丟失一份病歷扣25分，還需承擔相應的責任。
第十五條護理、院乾、醫保、藥事、科教、幹部保健等質量管理，由相應部門制定扣罰標準。
第五章附則
第十六條凡因上述情況造成嚴重後果，引起醫療糾紛及醫療事故賠償的還需另行處理。
第十七條既往院內有關制度與本方案相衝突者，以本方案為準；本方案未涉及內容以原有規定或其它職能科室配套措施為準。
第十八條本方案由院績效考核管理委員會負責解釋。
某市醫院職工獎懲條例
一、總則
二、獎勵
三、處罰
四、獎懲審批
五、附則
某市醫院醫德考評實施方案
一、指導思想
二、組織領導及職責
三、考評範圍
四、考評標準
五、考評的方法步驟及原則要求
1、方法與步驟
2、考評原則及要求
六、考評等次的評定
七、建立醫德檔案
八、考評結果套用
附屬檔案：1、《某市醫院醫德考評標準》
2、《福建省醫療機構醫務人員醫德考評登記表》
3、《某市醫院醫務人員醫德信息登記表》
醫德考評工作
一、確定對醫療糾紛的醫德考評扣分問題
（一）對2009年度結案的醫療糾紛進行確認
（二）細化醫德考評扣分標準
（三）對醫療糾紛的績效考核問題
二、進一步明確醫德考評加、扣分問題
（一）突發事件醫療搶救的加分界定
（二）表彰加分的界定
三、確定出勤率的年度考核問題
（一）病假
（二）事假
（三）全年病、事假累計或超過180天的，不參加年度考核。
四、補增醫德考評工作領導小組成員
第一章 總則
第二章 考評方法
第三章 月度考評
第四章 年度考評
第五章 申訴及其處理
第六章 附則
第二篇 實施細則
第七章 具體實施辦法和考評評分表設計
一、高層管理人員
二、部門負責人
三、部門副職、基層管理人員
四、一般員工
第八章 部門考評
第九章 考評評分表填表說明
第十章 特別罷免條例
附屬檔案一： 員工態度考評指標評定表
附屬檔案二： 員工能力考評指標評定表
附屬檔案三： 周邊績效考評指標評定表
附屬檔案四： 管理績效考評指標評定表
附屬檔案五：各部門周邊績效考核權重表
附屬檔案六：部門負責人周邊績效考評評分表（月度）
第三篇 附屬檔案
附屬檔案一： 員工態度考評指標評定表
附屬檔案二： 員工能力考評指標評定表
附屬檔案三： 周邊績效考評指標評定表
附屬檔案四： 管理績效考評指標評定表
附屬檔案五：各部門周邊績效考核權重表
附屬檔案六：部門負責人周邊績效考評評分表（月度）
最新醫院績效考核方案
醫院績效管理
諮詢方案
2012年版
******醫院
二0一二年十月
第一章收入、成本核算...3
第一條收入項目核算3
第二條成本項目核算6
第二章質量考評...9
第一條專業質量（600分）9
（一）護理病區專業質量考評(600分)9
（二）臨床醫療專業質量考評（600分）.95
（三）非臨床科室專業質量考評（600分）.108
（四）門急診專業質量考評（600分）.110
（五）機關工作專業質量（600分）.111
第二條黨建質量考評（100分）120
第三條總務後勤行政質量（100分）121
第四條財經管理質量（100分）123
第五條共同部分質量（100）126
第三章附則...129
第一條特殊科室績效獎勵129
第二條分配比例表129
第三條臨床科主要效率指標131
第四條綜合質量評價指標133
(a)服務質量指標.133
(b)醫療質量指標.133
(c)醫療效率指標.134
(d)醫療效益指標.134
(e)輔助診療質量指標.134
(f)護理質量指標（護理部）.134
(g)教學質量目標（醫務處訓練隊）.135
(h)年度訓練質量目標（醫務處綜合計畫辦）.135
(i)年度科研質量目標（醫務處綜合計畫辦、護理部）.135
(j)服務質量目標.135
(k)機關管理質量目標.135
(l)安全保障目標（院務處）.136
第五條三級科評價指標體系137
第六條科室固定資產維修院外服務報銷申請139
