手術名稱
踝關節關節鏡檢查
別名
踝關節鏡檢查
分類
骨科/關節鏡外科手術/踝關節鏡手術
ICD編碼
80.2701
概述
踝關節鏡檢查有六種入路
1.前外側入路 在踝關節線外端，腓骨第3肌和伸趾長肌外側緣，表層有腓淺神經的終末支通過。
2.前內側入路 位於脛前肌內側，隱靜脈及神經的外側，踝關節線處。
3.前中央入路 位於伸長肌外側關節線處，注意避免損傷脛前動脈及腓深神經。
4.後外側入路 外踝尖端上2cm，跟腱外側，腓腸神經及小隱靜脈的後側。
5.經跟腱入路 在關節線部位經跟腱進入關節囊。
6.後內側入路 位於跟腱的內側，由於入路位置與脛後血管及神經很近，較少使用。
通過踝前方入路及後外側入路基本上可觀察到踝部的結構。
適應症
診斷性關節鏡的適應證為：
1.創傷後關節持續疼痛的病例，損傷程度的判斷。
2.退行性或類風濕關節炎病變觀察。
3.踝關節非特異性滑膜炎症。
4.剝脫性骨軟骨炎或距骨缺血性壞死。
5.韌帶損傷修復前去除游離體或觀察軟骨損傷情況。
關節鏡可進行的手術有軟骨修整、游離體取出或關節粘連分離等。
禁忌症
1.踝關節周圍軟組織感染者。
2.踝關節強直或活動嚴重受限者，如嚴重退行性關節炎。
術前準備
術前攝踝關節X線正位片。
麻醉和體位
腰硬膜外麻醉。仰斜位，患側髖部墊高，患踝置於厚床墊上，使患肢內旋位時，便於踝後外側入路的顯露。上氣囊止血帶，鋪無菌巾。
手術步驟
1.在進行切口前，用記號筆劃出脛前肌、足背動脈、腓淺神經、伸長肌及伸趾長肌的位置，後側入路要劃出腓骨長短肌的位置。這樣可減少對肌腱或神經血管的損傷機會。
2.在踝關節前方脛前肌內側關節線處用18號針頭刺入踝關節囊，注入15～20ml等滲鹽水，使關節囊膨起。拔掉針頭，用11號手術刀在針頭原位切開皮膚，用血管鉗分開皮下組織到關節囊外壁。用套管針刺入關節囊內，連線進水管使關節囊進一步膨脹。在隆起部位腓骨第3肌外側做切口，用套管針穿入關節腔內，換用30°及70°關節鏡進行觀察。
首先檢查脛距關節面，然後觀察內側踝距關節間隙兩側的關節面、內踝及滑膜、三角韌帶深部。在套管內插上圓頭管芯，經過距骨頂穹窿部進入後關節腔，觀察後內、外關節間隙。退回關節鏡到關節前間隙，改變關節鏡觀察方向並旋轉關節鏡，可能觀察到的結構有脛腓關節的近端、距骨頸及前側關節囊的遠側止點。通過前外側入路可看到外側距踝間隙、前距腓韌帶。到後關節囊可看到後距腓韌帶。後外側入路位於跟腱與腓骨肌之間，用針頭行關節線定位，用上述同樣方法進入關節腔進行觀察。注意勿損傷淺層的神經血管。
通過上述入路即可常規檢查踝關節。後內側入路很少套用。
沖洗關節腔，縫合傷口，加壓包紮。
3.踝關節鏡下手術 為便於手術需要將關節間隙拉開，在進行入路切口前，安裝好關節牽開器的克氏針。如手術器械由病變側入路探入關節腔，關節鏡則由附近輔助入路或對側入路進入關節腔。輔助入路可選擇在前內或前外側入路的遠側附近，先用針頭刺入關節腔，用止血鉗分開皮下組織，將關節鏡或手術器械探入關節囊內。手術時要儘量使關節腔膨起，並經常沖洗。如有滑膜阻擋視野，可將滑膜切削或咬除。
Guhl提出經踝入路進行手術操作：於內踝踝關節線上2～3cm，在X線透視及關節鏡監視下向關節腔鑽入克氏針，待到達關節腔後，按克氏針方向將骨孔道擴大到0.8～1cm。通過此入路可進行鑽孔、清創等手術，也可用克氏針多次鑽孔。
關節鏡下可進行活檢、清創、滑膜切除、游離體取除、骨刺切除以及軟組織切除。游離體可用探針撥出，滑膜等組織可切削或咬除，骨刺可用小椎板咬鉗切除。
4.距骨體頂部軟骨骨折（transchondral talar dome fracture）的處理 此種骨折是由於踝內翻扭傷引起的距骨體頂部前外或後內側骨折。症狀為踝關節持續疼痛及關節不穩，不易診斷。X線片、CT、MRI可助於診斷。此骨折可分為4期：Ⅰ期為單純壓縮；Ⅱ期為部分撕裂；Ⅲ期為完全撕裂，骨片不穩定；Ⅳ期為骨折片移位，游離體形成。踝關節鏡檢查對診斷很有幫助。手術方法是經前外側或前內側入路進入手術器械及關節鏡，切除部分滑膜，用探針探觸損傷部分，將刀片插到骨片下將其完全游離，通過經踝入路刮除骨缺損處纖維組織或鑽孔到骨面出血。
術中注意要點
1.踝關節入路附近神經、血管及肌腱較多，做入路切口時應避免損傷這些組織。
2.踝關節入路所觀察範圍有限，故多經2～3個入路才能完成觀察或手術。
3.踝關節間隙狹窄，進行手術操作時，注意不要損傷軟骨面及折斷器械。
術後處理
1.術後小腿以下加壓包紮，術後2～3d可去除。
2.患肢墊高，避免腫脹。
3.進行踝關節伸屈活動，扶拐行走，逐步負重。
併發症
1.器械折斷
操作時要輕柔，選擇正確入路，手法或用牽開器擴寬關節間隙可減少器械折斷。
2.神經損傷
主要為腓深、腓腸及脛神經損傷。進入入路時要用止血鉗分離組織一直到關節囊，入路處要用套筒保護。
3.關節漏液或竇道形成
有些作者主張關節檢查後不縫合傷口，引流關節內積血及液體，也是一個辦法。
