辦法背景
為建立與我縣經濟社會發展水平和農民經濟承受能力相適應的新型農村合作醫療制度，提高農民健康保障水平，減輕醫療負擔，緩解農民因患大病而出現的因病致貧、返貧問題。根據國務院辦公廳《轉發衛生部等部門 <關於建立新型農村合作醫療制度的意見> 的通知》（國辦發[2003]3號）和省政府辦公廳《轉發省衛生廳等部門關於 <江西省新型農村合作醫療管理辦法（暫行）> 的通知》（贛府廳發[2003]20號）等檔案精神，結合我縣實際，特制定本辦法。
詳則
第一章 總則
第一條 新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
第二條 新型農村合作醫療的資金籌措應與我縣經濟社會發展水平、農民家庭經濟能力和醫療費用需要相適應，逐年提高籌資數額和補償比例，堅持“以收定支、保障適度、略有結餘”，充分體現互助共濟，以大病統籌為主的基本原則。
第三條 農民自願參加新型農村合作醫療，抵禦疾病風險而履行繳費義務，不能視為增加農民負擔。
第四條 科學管理強化監督。從實際出發，制定相關可操作性政策，健全組織機構，加強資金管理，規範醫療服務，強化對新型農村合作醫療工作的組織監督和民主監督，建立事前、過程、結果的“三公開”監督制度。
第五條 新型農村合作醫療以縣為單位進行統籌，實行“縣辦縣管”的管理體制。
第六條 積極探索完善新型農村合作醫療籌資、組織、管理、監督機制，並在試點中不斷加以完善。
第七條 各鄉鎮、村要切實加強對新型農村合作醫療的領導，廣泛開展宣傳教育，採取多種形式向農民宣傳新型農村合作醫療的重要意義和當地的具體做法，引導農民不斷增強自我保健和互助共濟意識，動員廣大農民自願、積極參加新型農村合作醫療。
第八條 把新型農村合作醫療列入地方經濟社會發展規劃，納入政府工作年度目標考評。
第二章 組織機構及職責
第九條 成立興國縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱管委會），負責全縣新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。
成立興國縣新型農村合作醫療監督委員會（以下簡稱監委會），負責對新型農村合作醫療基金使用和管理的檢查監督。
成立興國縣新型農村合作醫療管理局（以下簡稱縣農醫局）為衛生局下屬副科級全額撥款事業單位，編制8人，局長由衛生局分管副局長兼任，其人員和辦公經費列入縣財政預算，不得從新型農村合作醫療基金中提取。
縣農醫局工作職責：
一開展基線調查，擬訂新型農村合作醫療的實施方案、管理制度及辦法，報縣人民政府批准；
二執行合作醫療管理委員會的決議、決定，負責新型農村合作醫療具體業務管理工作；
三負責對鄉鎮農醫所的指導；
四與定點醫療機構簽訂服務契約，負責定點醫療機構的監管；
五負責參合農民住院醫療費用報銷的審查和大額醫療費用的報銷審定；
六定期向縣合作醫療管理委員會、監督管理委員會報告合作醫療運行情況；
七對合作醫療工作進行調查研究，及時發現問題和解決問題；
八負責處理參合農民的投訴；
九負責新型農村合作醫療的信息管理，按規定及時準確填寫各種統計報表並上報；
第十條 各鄉(鎮)均要成立新型農村合作醫療管理委員會，由鄉(鎮)長任主任，管理委員會下設新型農村合作醫療管理所（以下簡稱農醫所），與各鄉（鎮）社會事務辦公室合署辦公，實行兩塊牌子，一套人馬，未設立社會事務辦公室的鄉鎮，指定1—2名鄉鎮機關工作人員為新型農村合作醫療管理專職助理員，負責人由鄉(鎮)政府分管鄉(鎮)長兼任，實行條塊結合，雙重管理的模式，即行政由鄉(鎮)政府領導，業務上接受縣農醫局管理、指導、監督和考核；另由衛生院、財政所、民政所等部門派人兼職，專職人員在現有鄉(鎮)政府工作人員中調配，辦公地點設在鄉(鎮)政府，人員經費列入財政預算安排。
鄉(鎮)農醫所職責：
一協助鄉(鎮)政府收繳參合農民自繳資金；
二審核農民參合資格，發放合作醫療證，建立和管理參合農民合作醫療檔案；醫藥費用補助的審核、報銷，資料的收集、整理和移交以及有關數據的統計、上報工作；
三做好合作醫療的宣傳和公示工作；
四協助縣農醫局做好對定點醫療機構的監督；
五負責參合農民家庭賬戶的管理工作；
六定期向鄉(鎮)和上級主管部門匯報合作醫療的運行情況；
七負責合作醫療信息管理和上報；
八處理日常事務工作，完成上級領導和部門布置的其他工作；
第三章 參合人員條件和程式
第十一條 凡持有本縣農業戶口的農民均可申請參加新型農村合作醫療。
第十二條 參加新型農村合作醫療必須以戶為單位。家庭成員（含外出打工人員）必須全部參加，並按標準交納新型農村合作醫療基金，遵守新型農村合作醫療的一切規章制度。
第十三條 參合人員實行屬地管理原則，以村民委員會為單位對參合人員進行造冊，收取新型農村合作醫療基金，並將資金存入縣新型農村合作醫療資金專用賬戶。村民委員會將繳款單據和名單交鄉農醫所。
第十四條 鄉(鎮)農醫所根據參合人員繳費名冊統一到縣農醫局辦理《新型農村合作醫療證》。
第四章 基金籌集
第十五條 參合人員以戶為單位每人每年繳納10元新型農村合作醫療基金，60周歲以上的老人必須列入其有承受能力子女的家庭賬戶內。農村中“五保戶”、“特困戶”、“烈屬”參加合作醫療自繳部分由縣民政局從醫療救助基金中代繳。
第十六條 參合人員新型農村合作醫療基金於上一年12月31日前繳納到位，超過參加合作醫療規定截止日，除出生的嬰兒，出生後30天內，在交納政府補助資金和參合個人應交資金50元後，可享受參合農民同等待遇外，不再接納要求參加本年度合作醫療的農民。
第十七條 參合人員自繳資金到位後，地方和中央財政對參加新型農村合作醫療的人員給予補助，並依次到位。其補助標準為：
一、縣財政每人每年補助3元；
二、市財政每人每年補助3元；
三、省財政每人每年補助14元；
四、中央財政每人每年補助20元；
以上各級財政資金由縣財政及時劃撥到縣新型農村合作醫療基金專用賬戶。
第五章 基金的管理和使用
第十八條 合作醫療資金實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。合作醫療基金的財務管理按照江西省財政廳、江西省衛生廳關於印發《江西省新型農村合作醫療基金財務制度(試行)》的通知(贛財社[2004]11號)要求進行管理。做到資金封閉運行即管錢的不管賬，管賬的不管錢。
一縣財政局在國有商業銀行或信用機構設立“新型農村合作醫療基金財政專戶”；
二縣農醫局在同一國有商業銀行或信用機構設立“新型農村合作醫療基金財政支出賬戶”；
三在收繳農民自籌經費期間，鄉鎮財政所可設短期過渡戶，過渡戶月末應無餘額；
四各級財政部門配套的合作醫療補助資金，應及時轉入“新型農村合作醫療基金財政專戶”；
五縣審計部門應把農村合作醫療基金的收支和管理情況納入審計計畫，並定期向社會公示專項審計結果；
六基金利息應納入合作醫療基金專戶，不得作為其它用途。
第十九條 基金使用：
一、縣農醫局負責參合農民醫療費用審核，不向農民兌付現金；
二、鄉(鎮)農醫所負責農民門診家庭賬戶和縣外住院農民小額費用的審核，負責大額醫療費用的初審；
三、縣、鄉(鎮)定點醫療機構對參合農民的住院費用進行初審後，先墊付可報銷的經費，並定期向縣、鄉(鎮)經辦機構申請報回；
四、鄉(鎮)農醫所須備一定數額的預付金，主要用於支付縣外住院人員的補助。預付金的多少根據當地實際情況另行制訂。
第二十條 報銷程式
一、參合農民住院醫藥費用報帳程式
參合農民住院報銷所需的資料：合作醫療症、住院發票(複印件無效)、出院小結、費用清單、轉院證及規定所需的其他資料。
1、參合農民在縣級定點醫療機構住院治療，由定點醫療機構對其發生的醫藥費用進行審核，按實施方案規定標準墊付應補助的金額；
2、在鄉(鎮)定點醫療機構住院治療，住院醫藥費用在2000元以內的由定點醫療機構初審，按實施方案規定標準墊付應補助的金額，住院醫藥費用在2000元以上(含2000元)或在縣外醫療機構住院治療的醫藥費用，以及對住院資料有疑問的由鄉(鎮)農醫所送縣農醫局審核。
3、在縣外醫療機構住院治療的醫藥費用，鄉(鎮)農醫所按實施方案規定標準將應補助的金額在20個工作日內支付給農民。
二、門診賬戶使用辦法
參合農民持《合作醫療證》在定點醫療機構門診治療，由定點醫療機構按《合作醫療證》家庭賬戶現有的金額直接支付醫藥費用，超出部分由參合農民自付。
第二十一條 基金劃撥程式：
一、每月下旬，由各鄉(鎮)農醫所、各定點醫療機構按本單位當月資金支出的總額向縣農醫局申請，縣農醫局審核各單位的資金支出情況並匯總向縣財政申請，縣財政審批後，劃撥給鄉(鎮)農醫所及各定點醫療機構。
二、堅持“雙印鑑”制度。調撥合作醫療基金除需要財政局的印鑑外，還必須加蓋縣農醫局的財務專用章辦理轉賬手續。
第二十二條 新型農村合作醫療基金分成兩塊。參合人員繳納的10元之中的8元構成家庭賬戶基金，各級政府補助的40元及參合人員繳納的2元構成住院統籌賬戶基金。每年從籌集的合作醫療基金總額中按3%的比例提取風險基金，直至風險基金規模達到年籌資總額的10%後，不再繼續提取。風險基金是用於彌補合作醫療基金非正常超支的專項儲備資金，風險基金按規定動用後，應及時補充，保持確定的規模。
一、家庭賬戶基金用於參合人員門診治療，分戶包乾使用，超支自負，節餘可轉下年使用。不得抵繳次年新型農村合作醫療基金。
二、住院統籌基金的補償按住院醫院等級和費用額度確定補償標準（見下表）。
規定範圍內住院醫藥費用補償標準表
起付線
補償比例
備 注
鄉鎮衛生院
150元
55%
封頂線：每年每人實際補償不超過1.2萬元。范 圍：本補償標準適用新型農村合作醫
療住院醫療補償。縣內非定點醫療機構不予補償。
縣級醫療機構
350元
45%
縣級以上醫療機構
及縣外醫療機構
800元
35%
補償計算公式：補償經費=(總費用-個人需自付部分-起付線)×補償比例
住院分娩實行定額補償，鄉級定點醫療機構每人次補償150元，縣級定點醫療機構每人次補助100元；手術產、產科併發症和合併症按住院補償，補償金額不低於200元。
三根據病情需要，住院期間的特殊材料費(如：心臟起博、人工晶體、人瓣膜、骨科鋼板、人工關節)、特殊檢查費用(如：CT、核磁共振等)、特殊手術治療費(如：伽瑪刀、中子刀、細胞刀等)，按30%單列實行補助，全年2000元封頂，從個人總住院費用中相應減去。
四農村合作醫療住院床位費限額市級以上15元/日以下，縣級10元/日以下，鄉鎮級8元/日以下。
第二十三條 列為統籌基金支付範圍的門診大病(慢性病)是：惡性腫瘤、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析、腦血管意外後遺症、結核病、糖尿病。其補助程式為：參合人員在大病(慢性病)治療過程中的醫療費用先由個人墊付，達到起付線後，年底憑《合作醫療證》、病歷、門診處方、門診發票等到縣農醫局按住院標準進行報銷，年補償金額不低於200元，封頂線為2000元。
第二十四條 因違法犯罪、酗酒、鬥毆、自殺自殘、交通肇事、醫療事故、計畫生育手術併發症、後遺症、工傷、吸毒、性病、整形、鑲牙等醫療費用，以及未批准的其他醫療費用按省合醫辦《江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施範圍》(贛合醫辦字[2005]22號)檔案執行。
第六章 醫療管理和服務
第二十五條 定點醫療機構經縣農醫局審查認定後，向社會公布。門診原則上定點在參合農民所在的村衛生所、鄉(鎮)衛生院，也可就近的縣級醫療機構；住院定點在鄉(鎮)衛生院和縣級醫療機構。
第二十六條 參合人員因病住院憑《新型農村合作醫療證》，按照就地就近的原則在鄉鎮衛生院或縣級醫院住院治療。外出或外出打工遇緊急情況需住院治療的疾病，患者及家屬要及時與縣農醫局取得聯繫，徵得農醫局的同意，並且待病情穩定後回當地治療，合作醫療基金只支付急診時的基本醫療費用。結核病人按規定實行定點治療。
第二十七條 嚴格執行《興國縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》、《興國縣新型農村合作醫療診療項目管理辦法》、《興國縣新型農村合作醫療服務實施範圍》、《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》等規定。
第二十八條 新型農村合作醫療定點醫療機構應增強服務功能，提高服務質量，向社會公開作出承諾，為參合人員提供良好的服務。要嚴格執行“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則。嚴格收費標準，實行藥品限價，不開搭車藥，不開大處方，不搭車檢查。各定點醫療機構在醫療服務中使用《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄(試行) 》以外的藥品費用控制在藥品總費用的15%以內、超過部分費用由定點醫療機構承擔，如患者家屬同意並簽名使用《基本用藥目錄(試行)》以外的藥品費用，由患者自行解決。
第二十九條 新型農村合作醫療定點住院醫療機構應確定專門科室或人員從事新型農村合作醫療業務管理。要在新型農村合作醫療服務中推進社區衛生服務，逐步建立和完善參合人員健康檔案。要單獨建立新型農村合作醫療資金收付賬目，實行微機管理。
第三十條 參合人員住院時，患者或家屬要向醫療機構表明患者為參合人員，並提供相關證明，鄉鎮衛生院在2日內報告鄉鎮農醫所，縣級醫療機構2日內報告縣農醫局。未報告的縣農醫局不予補償，由應負責報告的醫療機構承擔補償責任。
如因技術水平、設備條件的限制，不能接診的住院病人應及時轉院治療。住院在鄉鎮衛生院的只能轉往縣級醫療機構及有條件的中心衛生院，縣級醫療機構外轉須報縣農醫局批准。
第三十一條 定點醫療機構門診時，醫療機構應如實在《新型農村合作醫療證》上準確記錄醫療支出情況，並定期到農醫所報帳，因記錄錯誤和超支的門診費用由定點門診醫療機構負擔。
第三十二條 縣農醫局、鄉(鎮)農醫所必須建立符合條件的微機網路管理系統，並與定點住院醫療機構微機聯網，參合人員住院的醫療服務項目、費用實行網上實時監控和網上審核報帳。
第七章 監督管理
第三十三條 縣農醫局應定期向監委會匯報工作。
第三十四條 縣農醫局應定期不定期向管委會匯報新型農村合作醫療基金的收支、使用情況，建立鄉(鎮)公告、村公示制度，縣農醫局公布舉報投訴電話，保證參合人員的參與、知情和監督權利。
第三十五條 實行新型農村合作醫療基金年度審計制度，縣審計局根據實際需要可對新型農村合作醫療基金收支和管理情況進行不定期審計。
第三十六條 管委會、監委會及縣農醫局有權檢查、監督全縣定點醫療機構新型農村合作醫療工作情況，鄉(鎮)農醫所有權檢查、監督本鄉鎮新型農村合作醫療工作情況，定點醫療機構有提供相關新型農村合作醫療資料的義務。
第八章 財政支持
第三十七條 縣新型農村合作醫療經辦機構經費列入縣財政預算；參加新型農村合作醫療人員的補助經費按實際參合人員人數每人每年3元的標準列入縣財政預算；醫療救助經費按有關規定列入縣財政預算。
第三十八條 村級防疫保健員工資和鄉鎮衛生院差額補助比例視財政狀況逐年提高。
第九章 罰則
第三十九條 合作醫療經辦機構的人員有下列行為之一的，由監督管理部門責令改正，視情節輕重，對其負責人、直接責任人分別給予通報批評或行政處分，追回非法所得並依法予以處罰，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
一、工作嚴重失職或違反財經紀律，造成新型農村合作醫療基金損失的；
二、貪污、截留及挪用新型農村合作醫療基金或索賄、受賄、循私舞弊的；
三、擅自批准不屬於新型農村合作醫療報銷項目或更改報銷比例的；
四、其他違反新型農村合作醫療規定的。
第四十條 參合人員有下列行為之一的，由監督管理部門和法務部門依法處理，並追回已補償的醫療費用：
一、將本戶醫療證轉借他人就診的；
二、開虛假醫藥費收據、處方，冒領新型農村合作醫療補助資金的；
三、私自塗改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的；
四、其他違反新型農村合作醫療管理規定騙取資金的行為。
第四十一條 定點醫療機構有下列行為之一的，視情節輕重，對其進行通報批評，並責令限期整改，如有非法所得，收繳非法所得。並依法處以罰款，對單位負責人和具體責任人員給予行政處分：
一、對新型農村合作醫療工作管理措施不到位，違規行為經常發生，影響新型農村合作醫療工作正常進行的；
二、不嚴格執行《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》、《興國縣新型農村合作醫療診療項目（暫行）管理辦法》、《興國縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理實施細則》和《興國縣新型農村合作醫療服務實施範圍》，分解收費、亂收費、亂檢查，不嚴格執行國家物價政策的；
三、不執行醫療規範和常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；
四、故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；
五、虛報住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取新型農村合作醫療基金的；
六、其他違反新型農村合作醫療管理規定的。
第四十二條 醫療機構經辦人員有下列情形之一的，由所在醫療機構責令追回損失或從其工資中扣回損失，情節嚴重的給予行政處分，構成犯罪的追究刑事責任：
一、虛開發票，造成新型農村合作醫療資金損失的；
二、不驗證、登記診治而補助費用，或為冒名就醫者提供方便的；
三、開人情方、大處方、假處方的；
四、利用工作之便，搭車開藥，或與患者串通造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品的；
五、其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。
第十章 附則
第四十三條 因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大範圍危、重病人的救治所發生的醫藥費用不列入本辦法之內。由當地政府綜合協調解決。
第四十四條 各國有林場和工業園區的農民參加新型農村合作醫療劃入指定鄉(鎮)進行管理：均福山林場劃入崇賢鄉管理、龍山林場劃入高興鎮管理、蕉坑林場劃入良村鎮管理、園嶺林場劃入江背鎮管理、工業園區劃入瀲江鎮管理。
第四十五條 本辦法由新型農村合作醫療管理委員會負責解釋。
第四十六條 本辦法自印發之日起施行。
