臨床決策經濟分析

"通常有三種經濟分析法.費用確定法是一種典型的做法，目的是了解一種或多種醫護措施的費用.此法包含的因素常取決於它的展望.不同的展望會提供不同的結論，費用也因之而異（例如住院，亞急性治療院和家庭病床，保險或人頭稅，對社會影響）.費用確定法的目標有時可以是在一定的展望下把醫護費用減至最少. 費用-效益分析法分別考慮醫療費用和衛生結果；此兩者均可受到分析法的前景和期限及有關分析法的基本假設的強烈影響.兩種處理戰略的醫療費用和衛生結果的比較可歸結為九種配對之一（表295-4）.當衛生結果相等時（中間一列），選擇取決於醫療費用；當醫療費用相等時（中間一行），選擇取決於衛生結果.當一種戰略的結果較好，費用較低時（右上和左下），選擇是清楚的.只是當戰略的開支更大而產生的結果也更好時，決定才是困難的（左上和右下）. 評估標準是一個比值（增加的美元與增加的健康相比）；比值越低，對一定的資源支出意味著更大的衛生改善.當分母接近0時（即兩種戰略提供幾乎相等的衛生結果時），比值增加得最快.對於政策分析最常用的效益標準是質量調整壽命，把"每獲得一年質量調整壽命所額外開支的美元"作為相應的邊緣費用-效益比的單位.邊緣費用-效益比可以這樣計算（表295-5），首先按費用遞增情況將各戰略排序（B列），每一戰略配以效益（C列），計算邊緣費用（D列）和邊緣效益（E列）

在有限的社會和個人資源及健康保險限制的條件下，費用開支和臨床決策有更大的關聯.有限的資源不應浪費.例如，當篩查一種發病率很低（如卵巢癌）的疾病時，追查那些實際上是假陽性的陽性結果的費用可能超過對真正有病病人的檢查和治療費用.從社會的角度看，誤工損失的時間（病人和家屬）和現金支出（例如家庭成員的車費，有時還有食宿費）也必須予以考慮.最後，病人經治療康復後會發生其他疾病（醫源性或自然發生），其治療費用也可能是可觀的.例如，一位年輕人治好了淋巴瘤以後，過幾年可能生白血病或冠心病.
通常有三種經濟分析法.費用確定法是一種典型的做法，目的是了解一種或多種醫護措施的費用.此法包含的因素常取決於它的展望.不同的展望會提供不同的結論，費用也因之而異（例如住院，亞急性治療院和家庭病床，保險或人頭稅，對社會影響）.費用確定法的目標有時可以是在一定的展望下把醫護費用減至最少.
費用-好處分析法是在經濟的尺度下檢查處置的費用和衛生好處，常把衛生好處用美元當量表示.這種分析常能決定某一戰略可以節省費用還是需要資源的純支出.在後來的情況下，這種分析法不能說明支出是否值得.得益和損失的大小常取決於人數和他們被包含在分析中的時間長短以及健康改善的經濟價值評估.
費用-效益分析法分別考慮醫療費用和衛生結果；此兩者均可受到分析法的前景和期限及有關分析法的基本假設的強烈影響.兩種處理戰略的醫療費用和衛生結果的比較可歸結為九種配對之一（表295-4）.當衛生結果相等時（中間一列），選擇取決於醫療費用；當醫療費用相等時（中間一行），選擇取決於衛生結果.當一種戰略的結果較好，費用較低時（右上和左下），選擇是清楚的.只是當戰略的開支更大而產生的結果也更好時，決定才是困難的（左上和右下）.
大量臨床決策處於此種狀態：使用更多資源常可達到更好的結果.假如資源是無限的，選擇就很簡單，但是資源有限.要求計算邊緣費用-效益比（即一種戰略的費用除以其達到的衛生結果，表295-5）.當必須在幾種處理戰略中作出選擇時，邊緣比更為有用.
評估標準是一個比值（增加的美元與增加的健康相比）；比值越低，對一定的資源支出意味著更大的衛生改善.當分母接近0時（即兩種戰略提供幾乎相等的衛生結果時），比值增加得最快.對於政策分析最常用的效益標準是質量調整壽命，把"每獲得一年質量調整壽命所額外開支的美元"作為相應的邊緣費用-效益比的單位.邊緣費用-效益比可以這樣計算（表295-5），首先按費用遞增情況將各戰略排序（B列），每一戰略配以效益（C列），計算邊緣費用（D列）和邊緣效益（E列）,最後，計算邊緣比（F列）.
例如，對急性前壁心肌梗死的病人，第一種戰略即常規治療和組織溶纖酶原活化因子（TPA）作溶栓治療的比較.溶栓治療可以增加期望壽命，但需增加開支5000美元，其中包括藥費，監護費和接受溶栓治療的病人要作導管和血管重建的可能更多而產生的費用.第二種戰略，tPA治療，提高存活的代價是每獲得一年質量調整壽命開支3571美元.第三種戰略，用鏈激酶進行溶栓治療，這比tPA的費用低，效果也差一點.增加這第三個中間位的戰略，其效果是值得注意的：鏈激酶的邊緣費用-效益比更低（每獲得一年質量調整壽命開支1538美元），但是這個費用較低仍然部分有效的戰略的存在使得tPA的邊緣費用-效益比從每獲得一年質量調整壽命的開支從3571美元提高到30000美元.