手術名稱
膝關節粘連松解矽膜植入術
分類
骨科/損傷性關節疾病手術/膝關節損傷的手術治療/粘連性膝關節強硬的手術治療
ICD編碼
80.4601
概述
當術後2～3周開始鍛鍊時則已形成粘連，再次膝關節屈曲受限。為防止膝關節松解術後再次粘連，用矽膜將手術中剝離的創面隔開，術後進行功能鍛鍊，效果滿意。國內有作者曾於兔背部埋藏矽膜以觀察其組織反應及矽膜周圍形成纖維膜的現象。在埋藏矽膜後4d周圍出現纖維組織膜，1周后纖維組織有增厚趨勢，2～3周纖維膜停止增厚，開始變薄，1個月纖維膜內襯一層完整的上皮細胞，3～5個月纖維膜形成扁平上皮，變為近似生理性腔隙的內膜，起到防止粘連的作用。在矽膜埋入人體膝關節6～8周后也觀察到類似的纖維膜形成。
手術相關解剖
適應症
膝關節粘連松解矽膜植入術適用於：
1.股骨幹骨折、髕骨骨折、脛骨平台骨折及軟組織外傷長期固定後引起的膝關節粘連性僵硬。
2.膝關節感染，包括陳舊性化膿性感染或滑膜結核所引起的粘連性強硬而無明顯骨質破壞者。
3.膝關節炎症或病變，包括類風濕性關節炎、慢性滑膜炎、絨毛結節性滑膜炎等需行滑膜切除的病例，可治療及預防膝關節粘連。
禁忌症
1.膝關節骨折畸形癒合，嚴重影響膝關節屈曲活動者。
2.膝關節急性化膿性感染，炎症尚未完全靜止者，過早手術會引起感染復發。
3.膝前方皮膚嚴重瘢痕或貼骨瘢痕者，術後鍛鍊屈膝易引起皮膚壞死或裂開。
術前準備
1.詳細檢查膝關節活動範圍、最大屈曲度，股四頭肌的彈性、緊張度、纖維化程度及皮膚情況。
2.患膝X線表現有無膝部明顯骨質破壞。
3.必要時，行膝關節造影，了解膝內粘連情況。
4.根據以往手術切口瘢痕，設計手術切口，避免術後發生皮膚壞死或裂開。
麻醉和體位
可選用腰麻或硬膜外麻醉。取仰臥位，同側股部套用氣囊止血帶。
手術步驟
1.切口
膝髕骨內側切口或膝正中直切口。如系股骨幹骨折引起的關節僵硬，可先行髕近端切口，切開皮下組織，在股四頭肌腱與股內側肌之間切開，可在股內側肌上保留一小條肌腱組織，以利以後縫合。分離至股骨幹表面。對於膝關節內粘連嚴重的病例則沿髕骨內側切開支持帶，至髕韌帶內側緣。
2.解除髕上囊及股間肌的粘連
大部分病人髕上囊已消失，沿股骨骨膜表面將股間肌的粘連分離，用骨刀在股四頭肌深面沿股骨骨膜表面分離開粘連及一部分股四頭肌附著點，直至股骨中段，將粘連完全分開。然後用手法屈曲膝關節到最大限度，在屈曲過程中可聽有粘連帶拉斷的響聲。如仍不能屈曲則用手指伸入到股間肌與股骨之間，屈曲膝關節用手指探觸股四頭肌腱的緊張帶，將其切斷（松解開即可，不要將股四頭肌腱切透）。往往當一部分緊張帶切斷後，另一部分又呈現緊張，則可在另一平面切斷。這樣在不同平面多次切開緊張帶。切開的平面儘量靠股骨近端側，最低的切斷處應保持在股內側或外側肌在股四頭肌腱附著點之近端，這樣可避免股四頭肌腱切斷。當股四頭肌攣縮解除後，如膝關節被動屈曲仍達不到90°，則將兩側攣縮的髕支持帶切開。髕內側支持帶切開後，如縫合不好而裂開，易引起髕骨脫位，髕外側韌帶切開則無此種顧慮。
3.松解膝關節內粘連
在膝關節陳舊性感染的病例中，髕股關節之間、股骨髁與髕支持帶之間均有瘢痕粘連，應小心將其切開。如半月板損壞或半月板與脛骨平台之間粘連，在屈膝時半月板不能隨股骨髁向前滑移，而妨礙屈膝動作者，則應將半月板切除。
將關節前側間隙的粘連或攣縮組織松解開後，屈曲膝關節，如用力推動小腿屈膝時，股骨髁只在脛骨平台上以股骨後髁為軸心做合頁狀運動，無向前滑動動作，而當放鬆小腿時，膝關節彈回原有角度，說明膝後關節囊與股骨後髁之間有粘連，阻礙股骨髁前移及轉動，需行膝後關節囊松解術。其方法有二：①用薄彎頭骨膜剝離器由股脛關節探到後髁進行分離粘連，較輕的粘連可用此法分開；②在膝關節兩側副韌帶後方和股二頭肌及半膜半肌腱的前方之間，做一縱切口，分離到股骨後髁，切開後關節囊，用骨膜剝離器分開粘連，至屈膝時股骨髁可在脛骨平台上滑動為止。此時屈膝應可達90°～120°。
4.放置矽膜
矽膜的位置和大小形狀應按照需要放置。如只剝離髕上囊及股間肌的粘連，則屈膝到90°，取大片矽膜覆蓋於股骨下端前面和髕上囊、髕骨及支持韌帶的深面，然後在矽膜上端的兩側用絲線固定縫合4～5針。如關節囊內粘連，則將矽膜剪成冂形，將其兩腳蓋於關節面上，縫合數針固定。如後關節囊粘連，則在兩側後關節囊放置矽膜片，不用縫合固定。
5.縫合傷口
屈曲膝關節60°，縫合股四頭肌肌腱和內側支撐帶，並放置負壓引流管。
術中注意要點
1.當股四頭肌粘連未完全分離開以前，切勿用過度壓力屈曲膝關節，否則可能引起髕骨骨折、脛骨結節撕脫骨折、甚至股骨髁壓縮骨折。
2.關節前、後松解後，屈膝時應看到股骨髁在脛骨平台滾動和滑動，且無回彈現象，才能保證術後有較滿意的屈曲度。否則在手術中屈膝關節角度較大，而術後屈膝角度即明顯減少。
3.矽膜用縫線固定於周圍組織上，縫線打結時不可用力結紮，否則矽膜易撕裂。術後數月取矽膜時，只需在髕上原切口切開一小口，將矽膜鉗夾，輕輕向外牽拉即可將矽膜取出。
4.屈膝60°位縫合傷口十分重要，如伸直位縫合傷口，則術後屈膝鍛鍊時傷口易於裂開。
術後處理
膝關節粘連松解矽膜植入術術後將患肢置於帶有副架的托馬氏架上。術後2～3d將負壓引流管拔除，即可開始被動伸屈膝關節。開始時每日僅做較大範圍活動2～3次，逐步增加，3周后開始主動活動膝關節。術後3個月內每天均堅持屈膝練習。
矽膜植入後6周即可在膜周圍形成纖維上皮膜。術後3～6個月時可切小切口取出矽膜，有些病例未取出矽膜，亦無不良反應。
