腹膜透析置管術

腹膜透析置管術是選擇最適當的腹膜透析置管點,準確將導管腹腔段末端置於膀胱直腸窩或子宮直腸窩的技術。置管目的是建立腹膜透析液進出腹腔的通路。建立通暢的腹膜透析通路是進行腹透的首要條件,也是關鍵的一步。

術前準備

1.患者評估。了解患者腹部情況,既往手術史,評估手術適應證及手術風險。
2.向患者及家屬介紹手術過程及注意事項,取得患者及家屬的理解與配合,並簽署知情同意書。
3.檢查患者有無出血傾向。包括血小板計數、凝血酶原時間、凝血酶原時間國際標準化比值、活化部分凝血酶原時間等。
4.注意腹部皮膚的清潔衛生,術前按下腹部手術常規備皮。
5.根據體表定位方法,用標記筆標記皮膚切口及導管出口位置。
6.準備腹膜透析導管。通常根據患者身高、腹腔容積大小選擇不同規格的腹膜透析導管。
7.術前囑患者排空大小便,便秘者需做灌腸等通便處理。
8.若採用全麻或硬膜外麻醉,術前需禁食8h。
8.術前用藥。術前1h預防性使用抗生素;有高血壓者應常規降壓治療;精神過度緊張者可酌情使用鎮靜藥物。

適應證

1.急、慢性腎衰竭,多發性骨髓瘤、澱粉樣變所致的腎衰竭。
2.適用於有嚴重高血壓及冠心病患者、老年人、血管通道建立困難者、小兒家庭透析。
3.急性藥物或毒物中毒。
4.自身免疫性疾病所致的腎衰竭。
5.其他疾病,如頑固性充血性心力衰竭。

禁忌證

1.絕對禁忌證
(1)腹壁廣泛感染、嚴重燒傷無法插管及其他皮膚病。
(2)腹腔感染或腫瘤等所致腹膜廣泛粘連或纖維化。
2.相對禁忌證
(1)腹腔有局限性炎性病灶,腹膜透析可使炎症擴散。
(2)腹部手術3天內,腹腔置有外科引流管。
(3)晚期妊娠、巨大多囊腎及腹腔內巨大腫瘤的患者。
(4)腸梗阻、腹部疝未修補和椎間盤疾病。
(5)橫隔有裂孔的患者。
(6)精神疾病等不能配合者。

手術方法

目前最常用的手術方法是外科切開法,以下為外科切開法導管置入要點。
1.定位:入口的選擇應使患者舒適並便於操作。切口應選旁正中,以恥骨聯合作為標誌,水平向上8~9 cm確定為植管點,用標誌筆在離腹正中線左旁開2 cm處標誌切口位置。
2.按腹部手術常規進行消毒、鋪無菌手術單。如估計患者有腹水,可連線吸引器。
3.用1%利多卡因或普魯卡因於皮膚切口處行局部浸潤麻醉。部分患者可根據病情選擇硬膜外或全身麻醉。
4.在標記的皮膚切口處做長3~5cm的皮膚切口,肥胖患者可略長。鈍性分離皮下組織直至腹直肌前鞘。
5.在腹直肌前鞘做縱行小切口,剪開2~4cm,隨後鈍性分離腹直肌直至腹膜。
6.術者和助手提起腹膜,確認未鉗夾腸管後,在腹膜上切開0.5 cm小口子,用紋氏鉗夾住小孔邊緣,並用小圓針4號雙線,在距腹膜切口約1 cm處行荷包縫合,暫不結紮,兩針的距離約0.5cm。
7.將腹膜透析管浸泡於肝素生理鹽水中數分鐘,擠出袖套內氣泡。先用石蠟油塗抹在導引金屬線上,然後將導引金屬線插入導管中,緊貼腹壁慢慢將導管放在髒層和壁層腹膜間並指向道格拉斯窩。此時操作者感覺有落空感,患者有尿意感,說明導管腹腔部已到膀胱直腸窩或膀胱子宮窩,拔出導管導引金屬線。
8.用手固定深滌綸套以免導管脫出。若患者無腹水,嚮導管內注入肝素生理鹽水,如果肝素鹽水從導管內呈線狀流出,且流出量大於流入量的2/3時,說明導管位置較好,可將荷包結紮封閉腹膜。
9.觀察腹透液進出是否通暢、無滲漏,清潔傷口後,間斷縫合腹直肌前鞘。深層滌綸置於腹膜外、腹直肌鞘內或下方。
10.測量淺滌綸套在皮膚隧道出口處的距離,淺滌綸套應置於深皮下,距出口2cm。沿導管皮下隧道作局部麻醉,用隧道針牽引導管在側腹壁皮下引出腹透管,導管出口方向向下。清洗傷口後縫合皮下組織與皮膚。對合皮膚切口,連線上腹膜透析外管系統。
11.用無菌紗布包紮傷口及腹膜透析外管。

注意事項

1.體表置管點應避開腹壁的大血管,避免出血。置管點首選左半腹部,由於右側腹有闌尾,一旦闌尾有炎症,則大網膜包裹的機會多;另外右側有升結腸,其蠕動方向朝上,易引起導管引流不暢。
2.導管的第一袖套最好置於腹壁肌肉內,確保導管固定和組織迅速長入袖套內。
3.應避免隧道口的方向朝上。
4.應將腹透導管末端置於骨盆內。

術後處理

1.術後立即給予腹透液沖洗腹腔,即進即出。若透出液紅色等,由醫生決定是否使用肝素。
2.手術後,給予立止血靜脈注射。
3.術後第1天囑患者絕對臥床休息,避免用力咳嗽及排大小便。術後第2天可床邊活動,術後3天鼓勵患者下床活動;特殊患者傷口癒合緩慢,可延遲下床活動時間;保持大便通暢。
4.手術傷口每日換藥,當出血、滲液較多時需隨時換藥,術後7天可拆線,糖尿病、營養不良的患者延長拆線時間。
5.隧道口處理:以隧道口為中心,用無菌生理鹽水清洗隧道口及1cm內的皮膚,用碘伏消毒1 cm以外的皮膚,由中心至四周,然後用清潔敷料覆蓋。隧道口敷料清潔時,儘量不要換藥,可3天后再給予換藥。當敷料有滲血、滲液時應及時更換。發生隧道口紅腫時,可用聚維酮碘紗布濕敷,或以莫匹羅星軟膏塗於隧道口。套用膠布固定外接短管,避免牽拉短管引起隧道口損傷。

相關詞條

熱門詞條

聯絡我們