腰椎結核病灶清除術

腰椎結核合併較大膿腫和死骨,經保守治療無效者。 (1)體位:腰椎結核隨病灶水平的下移,手術體位有所改變。 (2)顯露病灶:順腹外斜肌方向切開腹外斜肌腱膜及肌纖維,並牽向兩側。

適應症

腰椎結核合併較大膿腫和死骨,經保守治療無效者。

禁忌症

有活動性肺結核、結核性腦膜炎未治癒者。
高齡體弱,合併有心臟病、糖尿病、肝腎等其他嚴重疾病者。

操作步驟

1.體位與麻醉
(1)體位:腰椎結核隨病灶水平的下移,手術體位有所改變。即第1、2腰椎結核應側臥;第3、4腰椎結核應側臥後仰45°,或平臥患側臀部墊枕;第4、5腰椎結核應仰臥。病灶對準手術床的橋,將橋搖上頂住病灶水平。
(2)麻醉:根據患者情況選擇全麻或硬膜外麻醉+強化麻醉。
2.操作步驟
(1)切口:為經腹膜外倒八字切口。由第12肋下緣1~2指至恥骨結節上5~7cm畫一斜線,距髂前上棘3cm處,切開皮膚及淺筋膜,將皮瓣向兩側牽開保護。
(2)顯露病灶:順腹外斜肌方向切開腹外斜肌腱膜及肌纖維,並牽向兩側。切開腹內斜肌、腹橫肌及其筋膜,顯露腹膜及腹膜外脂肪。用鹽水紗布將腹膜及脂肪組織鈍性剝離,推向中線,顯露蠕動的輸尿管、髂血管及至其外側的腰大肌膿腫。用鹽水紗布覆蓋,保護好腹膜、輸尿管。穿刺膿腫,吸出膿液送塗片檢查和結核菌培養及藥敏試驗。用刀由上向下縱行劃開腰大肌表面鞘膜(即膿腫壁外膜),於膿腫上方用尖止血鉗捅開小口,用吸引器吸淨膿液,用手指插入膿腫口,順腰大肌纖維方向,向下鈍性分開膿腫壁,注意勿損傷腰大肌表面的股生殖神經、腹外側皮神經,髂腹下神經及髂腹股溝神經。將膿腫壁向兩側牽開,仔細搔刮膿腫壁上膿苔,將膿腫內乾酪、肉芽及死骨渣搔刮乾淨。搔刮腰大肌膿腫後壁時要輕柔,以防損傷其下方的股神經。於膿腫內側壁尋找通向骨病灶的竇道口,於洞口上下行骨膜下剝離以擴大洞口,結紮相應腰動、靜脈,清晰顯露骨病灶。膿腔內束條狀物應仔細檢查,如不影響病灶清除,可不必處理,以免損傷神經乾。
(3)清除病灶:用刮匙仔細搔刮病灶內死骨、乾酪、肉芽及壞死椎間盤,向後側搔刮應適度,以免傷及後方之脊髓,骨病灶搔刮至有新鮮滲血為止。病灶清除完畢。
(4)植骨:如病灶清除徹底,骨質缺損較大,脊柱穩定性差,可考慮取髂骨行同期椎間植骨。否則可二期植骨。
(5)縫合:逐層縫合,常規留置矽膠管病灶引流。
3.術後處理
術後2~3d,若引流已乾淨,拔除引流管。

注意事項

術中剝離腹膜應小心,不慎剝破應立即縫合。

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