手術名稱
腰椎狹窄手術
ICD編碼
03.0910
概述
腰椎狹窄是老年常見病，致病因素複雜：有先天性椎管狹窄的因素，亦有因年齡的增長，椎骨、椎間盤變性，導致間盤突出，以及骨贅、骨嵴（bone ridge）形成等繼發因素，造成馬尾和神經根受壓。臨床表現主要是：腰腿痛、下肢麻木、無力，走路不穩和間歇性跛行（intermittend claudication）等。Sachs和Fraenkel（1900）報告1例背痛和神經源性間歇性跛行，經椎板切除而緩解。Verbies稱此病為腰椎椎管狹窄。Schlesinger（1995）和Epstein（1992）先後提出側隱窩狹窄（lateral recess stenosis）常與腰椎狹窄和腰椎間盤變性伴發。Javid等（1998）將這些病例情況稱為腰椎狹窄或稱變性性腰椎狹窄（degenerative lumbar stenosis）。近年來由於影像學檢查的發展。多能清晰地顯示病變的性質和範圍而作出確切的診斷，但由於病變廣泛，有的位置隱匿，以致手術難以徹底切除壓迫物。一些作者大宗病例的統計分析，減壓性椎板切除的療效僅為2/3，伴有側隱窩狹窄者療效更差，需要行第二次手術者占15%左右。故病變的分析和手術操作仍待提高。
適應症
腰椎狹窄手術適用於：
1.症狀進行性加重，走路不穩或不全性截癱，影像學顯示椎管前後徑狹窄在12mm以內；或椎管前後徑雖正常，但間盤變性骨贅或骨嵴形成壓迫馬尾神經者。
2.一次手術後症狀無改善，影像學檢查仍顯示有馬尾神經受壓者。
禁忌症
1.症狀輕，不影響生活和工作者。
2.高齡老人伴有嚴重心肺功能不全，不能耐受手術者。
術前準備
1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。
2.有便秘者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。
3.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。
4.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。
5.術前6～8h內禁食。
6.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。
7.根據麻醉需要，給予麻醉前用藥。
麻醉和體位
氣管內插管全身麻醉。取側臥位，一側馬尾和神經根症狀重者，可取對側臥位；兩側症狀者可取俯臥位。
手術步驟
1.以狹窄部為中心，做下腰部中線切口，長10～12cm。切開腰筋膜，剝開2～3個棘突和椎板附著的椎旁肌，顯露棘突和椎板到關節面處，以雙側椎板牽開器敞開術野。
2.病變椎間隙定位 以手指摸清骶骨上緣，即可確定腰5和骶1以及腰4和腰5之間的椎間隙，如有疑慮或病變位置更高，可在術中以注射針頭刺入棘突韌帶內，攝腰椎片即可準確定位。
3.減壓性椎板切除一般是切除病變椎間隙的上下兩個椎板。剪斷棘突後，將椎板咬骨鉗小心地向上提切除椎板，包括切除關節面的內側份，以利減壓和顯露。如僅為先天性椎管狹窄，椎管前後徑<12mm，硬脊膜囊前方無骨贅和突出椎間盤等壓迫物，則減壓手術即告完成。如椎管前後徑在15mm以上的正常值，但病變椎間隙有變性椎間盤突出和（或）骨贅形成，導致繼發性（或發育性）椎管狹窄，則除做椎板切除外還應考慮硬脊膜囊前方壓迫物的處理。如伴發側隱窩狹窄，應檢查側隱窩的病理變化，在神經根前方和後方有無骨贅，如下腰椎的上關節突增生肥大擠壓神經根時，可用高速微型鑽磨除或以Kerrison鉗切除。
如在顯微外科技術操作下，細緻、徹底地切除壓迫物，可以減少損傷，並提高手術的有效率。減壓有是否需要做骨融合術或螺釘固定椎弓根，取決於腰椎是否有不穩定情況存在，一般切除2～3個椎板不需要做脊柱固定手術。
4.按常規縫合切口。
術中注意要點
1.椎板切除減壓後，還應結合影像學所見，確定椎體後緣和側隱窩內有無骨性壓迫物，予以適當的處理。
2.如需切開硬脊膜處理中央性椎間盤突出或骨贅時，應將馬尾神經分成左右兩組，用棉片保護好，防止在切除硬脊膜囊前方壓迫物時受到損傷。
術後處理
減壓性椎板切除，術後一般臥床2周，行骨融合時術後臥床4～6周，椎弓根螺釘固定術後臥床1～2周。
併發症
1.硬脊膜外血腫 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極檢查，清除血腫，徹底止血。
2.脊髓水腫 常因手術操作損傷脊髓造成，臨床表現類似血腫。治療以脫水、激素為主；嚴重者如硬脊膜已縫合，可再次手術，開放硬脊膜。
3.腦脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉層縫合不嚴引起。如有引流，應提前拔除。漏液少者換藥觀察，不能停止或漏液多者，應在手術室縫合漏口。
4.切口感染、裂開 一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。
5.馬尾神經和神經根因術中牽拉，導致術後症狀加重，但大多可以恢復。
