概述
1、腓骨短骨:腓骨的一個重要組成部位。
2、腓骨肌腱:腓骨肌腱存在於踝關節腓骨尖水平後方的骨-纖維管中,其前方與外踝後面相邊界,內側有距腓後韌帶,後下側有脛腓韌帶和跟腓韌帶,後外上方有腓骨支持帶。腓骨肌腱被從腓骨肌下緣延伸至腓骨尖下1cm的滑液鞘包裹。腓骨尖遠端2cm處腓骨肌腱腱鞘與纖維帶組成腓骨上支持帶,該支持帶由腓骨後下延伸至後上方,止於腓骨骨膜。
解剖結構
腓骨:腓骨是小腿靠近小趾一側的細長長骨。分一體兩端。近側端膨大成為圓形的腓骨頭。遠側端呈三角形,向下伸展成為外踝(lateral malleolus),它的內面有一外踝關節面,與脛骨下關節面、內踝關節面一起構成踝關節的窩。
脛骨骨折不癒合吻合血管游離腓骨移植術
適應證:脛骨骨折不癒合,硬化端較長,大段脛骨缺損者。
術前準備:顯微外科手術器械,血管吻合線。
麻醉:連續硬膜外麻醉或腰麻或氣管內插管全身麻醉。
體位:俯臥位。
手術步驟:
1、切口:腓骨外後緣長縱蛇行切口,不超過下腓骨1/4,向上可延至膕窩處(移植腓骨)。
2、顯露血管神經:切開皮膚、皮下組織及深筋膜,銳性切開比目魚肌和腓骨肌間隙,距腓骨處1.0cm切斷長屈肌,顯露並保護此肌下面的腓動脈及腓骨營養動脈,在腓動脈內側緣1.0cm處分離脛後肌並切斷,貼骨間膜向內剝離脛後肌、趾長屈肌直至顯露適當長度的脛骨後側面,包括脛骨折端。
3、修整脛骨折端:切除硬化脛骨,並在脛骨兩端的後側面各鑿去一層皮質骨,造成新鮮面。
4、移植腓骨:在腓骨上、下選好截骨平面,截斷腓骨,若骨段包括腓骨小頭時,也應將腓骨小頭從脛骨關節面處鋸斷。為保證移植腓骨段血管供應,最好保證骨膜及附著於腓骨小頭及外側面的腓骨長肌、部分腓骨短肌,附於腓骨前側面腓長肌,後面的趾長屈肌部分肌肉約0.5~1.0cm厚,形成一層肌肉鞘。若移植包括腓骨小頭時,應切斷附著其上的股二頭肌肌腱。腓骨游離後,於腓骨下端截骨平面處,結紮切斷腓血管,而腓血管的上端則暫予保留,待交叉準備就緒後再切斷,未切斷血管前可觀察是否腓骨骨上肌肉斷面骨膜及髓腔有無出血,以觀察腓動脈骨血液循環情況。修整腓骨兩端,修整骨段與脛骨折端形成梯形吻合,並各用2枚螺釘固定(圖16—3—10)。將腓骨骨段血管與脛後動脈行端側吻合。
5、縫合與外固定:沖洗止血,放置引流管,逐層縫合。包紮後長腿石膏托功能位固定。
術中要點:
1、要分離出腓總神經,並保護切斷腓骨頭外側腓骨長肌時不要損傷腓總神經。
2、不可損害脛前動、靜脈。
3、腓骨下端遠側1/4必須保存,以免影響踝關節穩定性。
術後處理:
長腿石膏固定3個月,然後配戴髕腱負重支架行走鍛鍊,增粗後逐漸負重行走。
腓骨X射線診斷
1、腓骨正位。腓骨正位片上,腓骨小頭與脛骨外側髁的下部有部分重疊。腓骨小頭上端向上突起,稱腓骨莖突。腓骨小頭內部的松質比較稀疏,有時也可出現局部密度減低區。
腓骨骨幹特別細長,呈典型管狀骨影,外側皮質較厚,內側皮質較薄,有時出現密度較淡的邊緣,為骨間嵴影。
腓骨下端構成外踝,呈尖端朝下的三角形,其內面與距骨滑車相對應,參與踝關節的構成。在外踝下端有時可見一條密度較淡的溝影,為外踝溝。在外踝上方,腓骨與脛骨下端部分重疊或相對應而留有間隙。
2、腓骨側位。腓骨小頭前部與脛骨重疊,腓骨骨幹呈典型長管狀骨。外踝向下通過踝關節間隙進入距骨滑車影。與距骨滑車重疊的陰影中,內踝居前,外踝居後。
與腓骨相關的疾病
腓骨肌腱滑脫症:腓骨肌腱滑脫症是指腓骨肌腱從腓骨遠端的腓骨溝滑脫,失去支撐軸點,產生外踝部疼痛、不穩等一系列臨床症狀的綜合徵。儘管腓骨肌腱不全脫位或完全脫位在臨床上發病率不高,但常被漏診或誤診為外踝扭傷而延誤治療,最終踝關節功能嚴重受限而導致手術。
大部分急性腓骨肌腱損傷都發生在運動如高山滑雪、網球、足球、橄欖球、滑冰和跑步等外傷後。Earle等道腓骨肌腱滑脫症約占全部滑雪損傷的0.5%。
Hassani等回顧性分析265例運動損傷,結果顯示其中71%與高山滑雪有關,其第二大損傷原因為橄欖球運動損傷。急性腓骨肌腱滑脫症還多見於腓骨、距骨和跟骨骨折等高能量創傷後。臨床上遇此情況一般首先想到骨與關節損傷,肌腱脫位很容易被漏診。Title等報導了23例難治性慢性腓骨肌腱滑脫症,平均延誤治療時間達數月。