手術名稱
脛骨上端V形截骨術
別名
脛骨近端V形截骨術
分類
骨科/其它骨與關節疾患手術/膝外翻與膝內翻的手術治療/截骨術
ICD編碼
78.4706
概述
截骨部位主要依據臨床和X線片所見。一般膝內翻畸形常發生在脛骨上1/3或下1/3，可在正位X線片上，從脛骨上下兩乾骺端各畫一縱軸線，使之與骨骺線垂直，兩線相交處即為截骨的最佳位置。對於嚴重的膝內翻畸形，其股骨遠端和脛骨近端都有明顯的畸形時，可分次或同時施行兩處截骨手術。膝外翻畸形則多發生於股骨下端，宜選擇股骨遠端截骨術。
術前可通過X線片進行手術設計，一般用剪紙或塑膠薄膜試行截骨剪樣，設計截骨的部位或截骨塊的大小、形態，以及截骨後的狀況，作為手術時的參考。常用的截骨方式有楔形、V形及杵臼形，各有優缺點，臨床上以前兩種套用較多。截骨後可用石膏、接骨板螺釘或斯氏針固定，以免截骨處移位而影響手術效果。
手術相關解剖。
適應症
脛骨上端V形截骨術適用於：
1.非手術治療失敗的膝內、外翻畸形，伴有持續疼痛者。
2.儘管沒有臨床症狀，但畸形較為嚴重，膝關節正常的力學關係紊亂，預期會發生膝關節骨性關節炎者。
3.畸形進行性加重者。
4.年齡5歲以上畸形嚴重的佝僂病患兒，藥物治療已明顯控制代謝異常者。
5.Blount病患兒經矯形支具治療效果欠佳，喪失自我矯正潛力者（5歲以上）。
禁忌症
尚處於活動期的維生素D缺乏缺乏病或骨軟化症，因骨質軟，在截骨術後下地行走時，易導致畸形復發。
麻醉和體位
1.可選用全麻、腰麻或硬膜外麻醉。
2.仰臥位，常規使用充氣止血帶。
手術步驟
1.肢體消毒從足趾至股部近端，應包括整個足部，以利於放鬆止血帶時檢查足背動脈或脛後動脈的搏動。
2.在小腿中段的外側，縱行切開皮膚及皮下組織4～5cm長，自腓骨與比目魚肌之間進入，銳性切開腓骨骨膜，環形剝離並保護好鄰近的腓神經及血管。用線鋸或擺鋸截除腓骨段約1cm，採用外上至內下的方向斜行截除腓骨段，以利於矯正內翻時腓骨遠端向近端的滑動。
3.在脛骨前做一曲柄狀切口，自脛骨結節遠端4～5cm處，在中部沿脛骨嵴外側緣切開至脛骨結節後，斜向外側至Gerdy結節（髂脛束抵止點）。在臨近前側肌間隔緣縱向切開骨膜，在脛骨結節遠側緣橫行切開骨膜，環形剝離骨膜並放置撬骨板至脛骨後側，保證截骨操作在骨膜下完成，以保護後側的軟組織。
4.在脛骨的前側用骨刀或電刀標記出截骨線，其頂點位於脛骨結節遠側緣，在此處鑽一由前向後的骨洞，以免截骨超出這一範圍。用電鋸完成截骨並取出截除的三角形骨塊，向外側擺動並旋轉截骨遠端至所需要的外展外旋位。將外側截除的三角形骨塊嵌入脛骨內側截骨後張開的位置，以維持脛骨於矯正的位置。
5.根據患兒的年齡、肥胖的程度、以及截骨後的穩定性，可選擇1枚斯氏針或兩枚克氏針交叉固定。固定鋼針應經截骨處在近側骨皮質穿出，並避免穿過骺板。
6.放鬆充氣止血帶，檢查足部的血循環和動脈搏動。X線檢查矯正的位置是否滿意，並將固定針的尾端埋於皮下，以防止針道感染或皮膚潰瘍的發生。皮下行前外側肌間隔切開。
7.分別關閉兩個切口，保持深筋膜的敞開，縫合皮膚切口。置膝關節於屈曲45°位置，採用長腿石膏管形外固定，踝關節中立位。
術後處理
1.非負重石膏固定4周。
2.4周后更換石膏，如X線檢查骨癒合滿意可拔除固定針並允許負重行走。
3.更換石膏後，根據患兒的年齡再繼續固定4～6周。施行截骨術的肢體必須被保護足夠長的時間，以免發生骨折的危險。
併發症
截骨矯正膝內、外翻畸形的常見併發症包括：前側肌間隔室綜合徵、動脈栓塞和腓神經損傷。Steel、Sandrow以及Stretching通過對施行截骨術患者的動脈造影顯示，內翻矯正（矯正外翻畸形）時脛前動脈在骨間膜處受到牽拉，而在外翻矯正（矯正內翻畸形）時脛前動脈在此處受到壓迫。無論產生併發症原因如何，早期診斷並將肢體放回矯正前的位置是至關重要的。腓總神經的麻痹主要表現為足背部感覺喪失、主動背伸障礙，不伴有疼痛。背伸減弱和足趾屈曲時的劇烈疼痛則提示有動脈栓塞或前側肌間隔室綜合徵的發生。治療的原則：
1.對於腓神經牽拉傷（通常出現於內翻矯正術），應立即去除石膏並將肢體恢復到術前的位置。去除所有對腓神經可能的壓迫，松解敷料包紮，並密切觀察病情的變化。
2.對前側肌間隔室綜合徵，應去除石膏固定、恢復肢體為術前的位置，松解包紮。如果沒有立即恢復，儘快的施行肌間隔室切開術是至關重要的。
3.對於脛前動脈栓塞，應去除石膏固定、恢復肢體為術前的位置，松解包紮，並密切觀察。
