手術名稱
脛骨幹骺端截骨延長術
別名
脛骨幹骺端延伸術
分類
骨科/癱瘓性疾病手術/下肢不等長矯正術
ICD編碼
78.3703
概述
近年來，脛骨延長在12～14歲骺板尚未自然融合的兒童主要採用骨骺牽伸延長術，對骺板已融合者，則採用乾骺端截骨延長術或緊鄰乾骺的骨幹皮質骨截斷延長術。乾骺端骨松質血供豐富，成骨能力強。骨膜下截骨對骨骺端血管系統和骨幹營養血管幹擾不大，新骨形成速度及其質量遠比骨幹截骨延長為優。延長量與骨骺牽伸延長術相仿，併發症亦比骨幹截骨少且輕。國內從1982年開始對骺板已閉合的病人施行乾骺端截骨延長術，術後7～10d，手術創傷反應消退後，以每日1～1.25mm速度開始延長（延遲延長法）。截骨部位可選擇在脛骨上端、下端或上下端聯合截骨，上乾骺端截骨延長最大可達11cm。下乾骺端成骨能力不及上乾骺端，但可安全延長3～5cm。上下乾骺端聯合截骨最大可延長15cm。手術相關解剖。
適應症
脛骨幹骺端截骨延長術適用於：
1.下肢短縮主要在小腿和骨骺已融合者。
2.膝部無力線畸形和延長量不需超過5cm者，可選擇脛骨下乾骺端截骨延長術。
3.小腿有7cm以上的嚴重短縮畸形者，可選擇上下乾骺端聯合截骨延長，以縮短延長和骨癒合時間。
禁忌症
骨骺已經開始出現融合者不可施行骨骺牽伸延長術，10歲以下兒童亦不宜施行本術，骨髓牽伸延長可造成骺板生長功能損害或過早融合，使獲得的延長度部分喪失或完全喪失。
術前準備
檢查局部皮膚和關節、肌肉功能。X線照片加標誌尺測量兩側脛骨的長度。準備半環槽式外固定器與直徑0.5mm骨圓針6根。
麻醉和體位
腰麻或硬膜外麻醉。仰臥位，術側小腿稍墊高。
手術步驟
1.脛骨上端乾骺端截骨延長術
（1）腓骨截骨：在小腿中上1/3外側做長約4cm直切口，經肌間隙顯露腓骨，縱行切開和環形剝離骨膜，截除腓骨1cm。在腓骨截斷面下用一根鋼針貫穿腓脛二骨，以防外踝上移。間斷縫合骨膜與皮膚切口。
（2）顯露脛骨上乾骺端：在脛骨關節面下2cm處，沿脛骨前嵴外側旁向下做直切口，長5cm。縱行切開骨膜，仔細環形剝離，注意切口勿撕裂損傷。
（3）穿放鋼針：因骺板已自然融合，為便於膝關節術後伸屈活動，在關節面下3cm平面，從外向內交叉穿入2根鋼針，成25°～45°角，其中1根同時貫穿腓骨頭以防腓骨頭下移。在脛骨中上1/3再穿放1根鋼針，注意和貫穿腓脛骨的鋼針保持同一平面與交叉成角。在脛骨下1/3橫穿第5根鋼針。
（4）脛骨截骨：在骨骺端鋼針下方0.5cm的平面做舌狀或V形截骨，或在緊鄰髕韌帶附著點下方橫形截斷上乾骺端。注意仔細縫合骨膜與皮膚切口。
（5）組裝外固定器：先包紮切口與針孔，然後再組裝外固定器。術中不行延長。
2.脛骨下端乾骺端截骨延長術
（1）腓骨截骨：用小腿下1/3外側直切口，長約4cm。分離腓骨肌腱以顯露腓骨，骨膜下截除腓骨1cm，並在截骨近端上1cm穿1根鋼針，同時穿過脛骨。縫合骨膜與切口。
（2）脛骨截骨：在脛骨下關節面之上1cm，沿脛骨前嵴外緣做長約5cm直切口，直接切至骨皮質。仔細環形剝離骨膜。在關節平面上2.5cm水平，橫形截斷脛骨下乾骺端。
（3）穿針：在脛骨下1/3穿放一根鋼針，注意脛骨鋼針保持同一平面和交叉成角。再於脛骨、截骨平面下0.5cm平面交叉穿放2根骨圓針，其中1根必須貫穿下脛腓關節，以防外踝上移。
（4）組裝外固定器與包紮切口。
3.脛骨上、下端乾骺端聯合截骨延長術
（1）腓骨截骨：小腿外側中下1/3做4cm直切口，顯露腓骨並將其切除1cm。縫合骨膜與切口。在脛骨幹中1/3交叉穿放鋼針2根，交角為25°～45°。
（2）脛骨下乾骺端截骨與穿針：操作步驟與方法和下乾骺端截骨延長術相同。
（3）組裝外固定器和將骨斷端牢穩固定。
（4）脛骨上乾骺端截骨和穿針固定：操作步驟同上乾骺端截骨延長術。
術中注意要點
1.腓骨截骨注意勿損傷腓深神經與腓淺神經。脛骨上乾骺端截骨要注意將膝關節置於半屈曲位，保護脛前動脈和脛後動脈。
2.骨膜剝離要求完整，切勿撕裂損傷。骨膜外軟組織不做分離，以免損害骨膜的血供。完成截骨後仔細將骨膜縫合。
3.防止外踝上移和腓骨頭下移，要求穿針同時將腓脛二骨貫穿固定。
4.交叉穿針應注意在骨內的交叉點位於骨縱軸中心，各組鋼針宜保持相互平行。腓骨幹穿針在顯露腓骨時於直視下穿放較為簡便。
5.術中不做延長。
術後處理
1.注意定期更換敷料，保持針孔部清潔乾燥。鼓勵病人練習關節活動與扶拐負重行走。
2.術後5～10d待手術創傷反應消退後再開始延長。
3.每日以1～1.25mm速度延長，但日延長量至少分兩次完成。
4.開始延長後每2～3周攝X線片核實延長度與了解新骨生成情況。如骨再生速度緩慢，則暫停延長數日或減慢延長速度。
5.固定時間 從停止延長之日起，延長4cm者一般需固定5個月，延長度每增加1cm，固定時間相應增加1個月。下乾骺端的成骨能力不及上乾骺端，須增加固定時間。
併發症
1.關節活動受限
延長4cm左右即可出現鄰近關節活動受限或屈曲性攣縮，主要是由於功能鍛鍊不足所致，應加強功能鍛鍊，特別要練習下蹲和直伸站立活動，此時宜暫時停止延長。有膝關節屈曲攣縮表現者，須及時用沙袋壓膝和夜間用長腿石膏托將關節固定於直伸位，亦可通過外固定器牽引矯正。
2.足部原有畸形加重和出現新的畸形
在延長停止後施行跟腱延長、足二關節或三關節固定等手術矯正。由闊筋膜攣縮引起的膝外翻畸形，應做闊筋膜切斷松解和施行脛骨上乾骺端截骨時矯正。
3.針道感染
細骨圓針交叉穿放形成多平面固定，鋼針-皮膚界面穩定者針道感染少且輕，一般可通過及時更換敷料，保持局部清潔、乾燥和減少活動量來預防和處理。
