手術名稱
脊柱腫瘤摘除術
別名
脊柱腫瘤切除術；resection of vertebral tumor
分類
骨科/骨腫瘤手術
ICD編碼
77.6913
概述
脊柱腫瘤按其對脊柱侵犯的部位可分如下三種情況：
1.單純脊柱附屬檔案部位的病變 骨樣骨瘤和動脈瘤樣骨囊腫常侵及脊柱的後側附屬檔案，如橫突基底、椎板、椎弓根等處，而侵及椎體者罕見。骨母細胞瘤和侵襲性較強的骨母細胞瘤侵及脊柱附屬檔案者約占30%。脊柱結構複雜，X線片上各相互重疊遮擋過去由於受影像學條件的限制，診斷、定位均較困難。而CT和MRI問世後，則解決了脊柱骨結構複雜、相互遮擋的問題。其治療是在病變部位做廣泛切除。
2.僅限於脊柱的椎體上的病變 骨巨細胞瘤侵及椎體者約占7%，骶骨以上的脊柱好發部位依次為胸、頸、腰椎。骨血管瘤最常侵及胸椎的椎體，頸、腰椎侵及次之。軟骨肉瘤侵及椎體者約占7%。
僅限於椎體者常為腫瘤的早期，並非絕對不侵及附屬檔案。腫瘤發展在這一時期，可根據其性質決定治療。如對脊柱骨血管瘤採用放射治療效果較好，而骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤則應該手術切除。近年來由於脊柱外科的前路手術的進展，可使不同節段的椎體得到滿意的顯露，達到徹底切除，並行椎間大塊植骨或行人工椎體置換，療效常很滿意。
3.椎體及附屬檔案均受侵及的病變 這樣廣泛的病變常常是前述腫瘤發展的結果，除全椎體破壞外，易於合併脊髓、神經受壓，為徹底治療需做全椎體切除術。在技術上包括腫瘤徹底切除和脊柱穩定性重建兩方面問題。手術可分兩期完成，即先經脊柱前方入路切除椎體腫瘤，並做椎間植骨或人工椎體置換，再於二期手術完成椎體附屬檔案部分腫瘤切除及後方固定。或是先行後路切除再做前路切除。Steven報導採用側臥位，經後路正中切口及前路開胸、胸腹聯合切口或腹部切口等兩個切口，一期完成全椎體切除，椎間植骨和後路Harrington棒固定。國內有採用在動脈栓塞輔助下，胸背正中一個切口經後路一期完成全椎體切除、椎間植骨、鎳鈦合金形狀記憶合金棒和骨水泥後固定，行全椎體切除及脊柱固定治療脊柱腫瘤收到較好效果，下面重點介紹這一技術。
適應症
脊柱腫瘤摘除術適用於：
1.侵及椎體、附屬檔案的良性骨腫瘤，但極易復發者，如骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫等或孤立的惡性原發骨腫瘤，以及僅限於一處脊柱病變的轉移瘤。
2.侵及椎體的數目可為1個節段脊柱，也可為相鄰的2個節段脊柱。
3.病人一般情況尚可，無肝、腎、心、肺嚴重疾患。
4.病人如有繼發性脊髓受壓症，其產生症狀時間距手術越短越好，最遲不應超過2周。
禁忌症
1.胸、腹腔內的重要臟器與腫瘤粘連而又不能切除者不宜手術。
2.腫瘤侵及多個椎體，難以徹底切除者。
術前準備
1.為了解腫瘤侵及範圍及其與周圍重要臟器關係，應於術前完成普通X線片，全身核素掃描、CT、磁共振檢查。
2.做選擇性節段性動脈造影及腫瘤栓塞術。全椎體切除術操作複雜、失血量多，為減少術中致命性的失血應該於術前24～48h做胸、腰椎選擇性節段性造影及腫瘤栓塞術，方法為於股動脈經套管針穿刺，並插入選擇性動脈造影管。在螢光屏透視下引導導管至主動脈，在病變節段附近，由上至下使導管頭部插入一側肋間動脈或腰橫動脈，在此注入造影劑，顯示腫瘤的血運供應及其範圍，同法做同一水平的對側相應動脈。在造影過程中注意觀察有無營養脊髓的Adamchiviz動脈，如有應予避開。造影滿意後，可經動脈導管將1～2mm明膠海綿碎塊慢慢注入左右肋間動脈或腰橫動脈行供應腫瘤血液循環的暫時性栓塞。栓塞後應於72h內完成手術。
3.備血3000ml。
4.準備好椎管減壓、腫瘤切除、前路植骨、後路固定等相應器械及雙極電凝器。
由於脊柱所涉及平面範圍廣，但脊柱各節段的結構大體相似，為方便敘述，以腰2全椎體切除為例，分述如下。手術相關解剖。
麻醉和體位
依病變部位高低，可選用局麻、腰麻、硬膜外麻醉和全麻。取俯臥位或側臥位。
手術步驟
1.切口
在腰背部正中做一倒Y形或切口，切口中央置於腰2棘突處，Y形夾角為120°。切口長度依據病變範圍及固定範圍而定。
2.椎體後部附屬檔案顯露及切除
切開皮膚，顯露棘突和椎板，其範圍應於病椎上、下各2個椎體。為充分顯露切口，應從病椎水平將兩側骶棘肌橫行切斷，並分別向遠、近側牽開。
3.一個節段脊椎受侵的處理
如為一個節段脊椎受侵，其切除範圍應包括棘突、椎板、椎弓根橫突、椎體，其範圍如圖所示。先用咬骨鉗及椎板鉗切除有病變的棘突與椎板，如腫瘤侵及椎管，則術中可見硬膜逐漸向外膨出且無搏動，硬膜外脂肪常消失，在硬膜囊受壓移位或變形。用神經剝離子在硬膜囊兩側找到神經根，加以保護。硬膜囊及神經根外側可將上、下關節突及椎弓根連同所見瘤組織逐一切除。由於術前套用栓塞技術，術中沒有過去常見的威脅性出血，手術野較乾淨，可以清楚辨認腫瘤邊緣以及腫瘤和硬膜囊之間關係。完成上述步驟手術野中可見顯露段的硬膜及兩側神經根。
4.椎體顯露及切除
首先顯露及切除腰椎橫突，顯露椎體骨前外側面，腫瘤侵及的椎體常呈輕、中度膨大，但其邊緣與周圍組織界限清楚。輕輕剝離可將周圍組織推開，因腰橫動脈已栓塞，故操作中出血不多。待解剖病變椎體至前縱韌帶處，可用Hohman拉鉤牽開周圍組織，則得到一在椎體的側前方入路。
5.去除腫瘤
用尖嘴咬骨鉗咬除椎體上腫瘤組織，先保留椎體後緣作為標記，以免誤傷脊髓或神經根。待椎體部腫瘤切除乾淨後，再將剝離子插入椎體後緣骨質與硬膜囊之間。輕輕分離粘連後，用剝離子將椎體後緣骨質向前推壓，使之塌陷，以達到徹底切除病變及保護脊髓的目的。相鄰的椎間盤常無腫瘤侵犯，但也需行切除直至軟骨盤，清除軟骨盤上軟骨至軟骨下骨，使植骨床堅實，如將軟骨下骨完全切除，植骨床為松質骨則導致骨床鬆軟。同法切除對側椎體腫瘤組織。待整個椎體完全切除後脊柱極為不穩定，此時操作不能粗暴，以免椎體移位，造成脊髓損傷。
6.椎體間植骨
按椎體間骨缺損情況從髂後取出相應長度的骨塊、骨條，一般植骨塊應比實際骨缺損長2～3mm。將取下骨塊用電鋸切割整齊，並用可吸收尼龍線捆綁在一起。經硬膜囊的側前方將其插入骨缺損區並豎於其間。植入骨條後，可在其前方填入碎骨塊以使骨缺損處充滿骨質而利於骨癒合。
7.脊椎後固定
後路棘突和椎板應在病椎上、下各2個節段予以顯露，經椎板下在棘突兩側穿入1mm鋼絲，以固定記憶合金棒，選用合適長度的記憶合金棒，分別固定在棘突兩側的椎板之上，並使金屬棒與顯露的硬膜囊保持一定的距離。在記憶合金棒兩端，裝好防旋卡，分別用骨水泥固定，獲得手術後脊柱立即穩定的效果。
8.傷口止血
因傷口較大，周圍肌肉較多，故在閉合切口前應充分止血。對硬膜囊附近的出血點可用雙極電凝止血。止血後用脈衝沖洗器以含有慶大霉黴素的生理鹽水沖洗傷口。並逐層縫合。
術中注意要點
1.手術前應採用體位架、沙袋等將病人固定牢靠，防止術中病人移位。
2.手術過程中應麻醉平穩，避免脊柱未牢靠固定前麻醉過淺，引起病人術中躁動而損傷脊髓。
3.術中操作準確而輕柔，勿損傷脊髓及神經根。
4.術中輸血應量出為入，雖術前已經做栓塞治療，術中出血量不一。有栓塞不全需多輸血者。
5.後路固定，不加縱向牽開，以免影響前路植骨的穩定。
術後處理
1.術後病人移至病房，所需外固定應據術中後固定牢靠程度而定。為慎重起見，對採用金屬棒、骨水泥固定的患者，仍以臥石膏床為宜，至少6周。按臥石膏床行常規護理，6周后除去石膏床，改臥硬板床，在病人床上可翻身但不坐起。術後3個月攝X線片，依據情況可予石膏背心固定，起床活動。
2.術後應加強預防感染措施，包括預防性抗生素，嚴格負壓吸引的無菌操作及計量等。
3.術前如有脊髓受壓征者，應注意觀察肢體神經功能的恢復。
4.依據腫瘤的組織學診斷，術後加強輔助治療，如化療等。
