胸痹虛實兼證

胸痹虛實兼證

胸痹兼證偏實偏虛的證治。胸痹本為本虛標實、虛實夾雜之證,故臨床上應具體分別偏實偏虛的不同進行治療。

胸痹心中痞①,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心②,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之。(五)枳實薤白桂枝湯方:枳實四枚厚朴四兩薤白半升桂枝一兩栝蔞一枚(搗)上五味,以水五升,先煮實厚朴,取二升,去滓,內諸藥,煮數沸,分溫三服。人參湯方:人參甘草乾姜白朮各三兩上四味,以水八升,煮取三升,溫服一升,日三服。

名詞解釋

①心中痞:《醫宗金鑒》謂:“心中即心下也。”心中痞,指胃脘部位有痞塞不通之感。②脅下逆搶心:指脅下氣逆上衝心胸。

釋意

本條論述胸痹兼證偏實偏虛的證治。胸痹本為本虛標實、虛實夾雜之證,故臨床上應具體分別偏實偏虛的不同進行治療。本證為胸痹兼胃脅氣機阻滯證,臨床表現為喘息咳唾,胸背痛,短氣的胸痹兼心中痞悶,胸滿,脅下之氣逆衝心的胃脅氣滯證,說明其病勢已由胸部向下擴展到胃脘兩脅之間,形成胸脘脅同病症候。凡稟賦較強,病程較短,病情較急,兼見腹脹、大便不暢、舌苔厚膩、脈弦緊者,為寒痰氣滯,病機偏實,應急者治其標實,用枳實薤白桂枝湯通陽散寒,化痰理氣。該方以栝蔞薤白白酒湯為基本方,去白酒之升散,加桂枝散寒降逆,枳、朴同用理氣散結,消痞泄滿。諸藥合用,則痰飲得除,寒邪得散,逆氣得降,痞痹自消。凡稟賦虛弱,病程較長或標實經治後緩解,病情表現較緩,心中雖痞而時散,雖脹而時減,胸中雖不適而不脹不痛,咳唾清稀涎沫,喘息動則劇,兼見四肢不溫、語聲低微、大便溏泄、舌淡、脈沉無力者,為中焦陽氣虛衰,寒凝氣滯,應緩則治其本,用人參湯溫中散寒,益氣健脾。方中人參、白朮、甘草益氣健脾,乾薑溫中散寒。諸藥合用,則陽氣振奮,陰寒自消,虛痞虛痹自除。人參湯與《傷寒論》理中丸藥味相同,唯主治證有別,故所用劑型有湯丸之異,應聯繫起來學習。

選注

《醫宗金鑒》 :“心中,即心下也。胸痹病,心下痞氣,悶而不通者虛也。若不在心下而氣結在胸,胸滿連脅下,氣逆撞心者實也。實者用枳實薤白桂枝湯主之,倍用枳、朴者,是以破氣降逆為主也。虛者用人參湯主之(即理中湯),是以溫中補氣為主也。因此,可知痛有補法,塞因塞用之義也。” 《金匱要略淺注補正》 :“用藥之法,全憑乎證,添一證則添一藥,易一證亦易一藥,觀仲景此節用藥,便知義例嚴密,不得含糊也……故但解胸痛,則用栝樓薤白白酒;下節添出不得臥,是添出水飲上沖也,則添用半夏一味以降水飲;此節又添出胸痞滿,則加枳實以泄胸中之氣;脅下之氣亦逆搶心,則加厚朴以泄脅下之氣。仲景凡胸滿多加枳實,凡腹滿均加厚朴,此條有胸滿,脅下逆搶心證,投加此二味,與上兩方又不同矣。讀者細心考求,則仲景用藥之通例,乃可識矣。”

臨床套用

枳實薤白桂枝湯證,若兼左胸刺痛,舌質晦暗有瘀點,屬心脈瘀阻,加失笑散、丹參、桃仁、紅花;寒痛者,加良姜、蓽茇;痰黃、舌苔黃膩、脈滑數者,乃痰濁化熱之象,去桂枝、薤白,酌加竹茹、膽南星、黃芩、黃連、天竺黃。滲出性胸膜炎,症見咳痰清稀量多,咳時牽引胸背疼痛,氣短腸鳴,納差,苔白滑,脈沉,證屬飲停胸脅,可以本方加葶藶、茯苓、半夏、椒目以溫陽逐飲。人參湯用於治療胸痹病人心中痞氣,悶而不通之虛證。氣虛甚者,人參改用人參粉沖服,重用黃芪;胸痛甚者,加肉桂、丹參、三七粉、玄胡索;兼有陰虛之象者,酌加玉竹、麥冬;夾痰濁盛者,加栝樓、薤白、半夏、菖蒲;若脘腹痞脹,氣結難消,可加砂仁、煨木香、制香附;如胸脘氣滯,痞硬阻結,可加枳實;如胸脅脹甚,可加青皮、橘皮。本方還常用於脾胃虛寒之泄瀉、慢驚風、疳積、痢疾、霍亂、胃痛、反胃、呃逆、唾涎沫、便秘、四肢浮腫等及陽不攝陰之吐血、尿血、便血等。人參湯與理中丸為一方兩法,既可制丸劑,又可成湯劑,病情緩而需久治之者,用丸以緩之;病情急或服丸效差者,當改用湯劑。服藥後,腹中由冷而轉有溫熱感,示以見效,可繼續服之;若腹中未見溫,謂之效不顯或無效,說明病重藥輕,當增加丸劑之用量,或改用湯劑。為增強藥物療效,溫養中焦,服藥後10~15分鐘,需啜熱粥以溫復取暖,即“此飲熱粥,欲其助藥力以內溫”是也。

醫案舉例

1.劉××,男,36歲,萍鄉人。症狀:1984年秋,胸中閉塞,心痛徹背,背痛徹心,氣逆痞滿,四肢無力,脈象沉遲,舌苔薄白。診斷:上焦之清陽不宣,中焦之濁陰上逆。治法:主以宣暢心陽,通降胃濁之法,用加味枳實栝樓薤白桂枝湯主之。附片9g,桂枝6g,茯苓12g,法半夏6g,枳實6g,瓜蔞實1枚,薤白9g,生薑3片,水煎服。一劑見效,四劑痊癒。(摘自《蒲園醫案》第85頁)2.趙××,男,52歲。有冠心病心絞痛病史六年,入冬以來加重。現陣發性胸骨後憋悶而痛,多在活動時發病,含藥(消心痛、速效救心丸之類)後緩解。心電圖檢查:冠狀動脈供血不足,偶發室性早搏。診斷為胸痹。首用宣痹通陽法,以栝樓薤白半夏湯治之效果不佳。二診加用活血化瘀藥,仍無改善。由於氣候日漸寒冷,病情發作日趨頻繁。發病後動則氣喘,倦怠乏力,食少便溏,脘腹脹滿,脈弦而結(64次/分,每分鐘間歇3~5次),按之無力,舌淡紫體胖苔薄膩。複查心電圖:頻發室早。四診合參,乃心脾陽氣虛弱,痰瘀交阻心脈。從前治法,舍本重標,唯宣通之品無功。三診用人參湯合宣痹、活血方藥,標本兼治。服藥三劑,療效不著。四診考慮經方之功在於精專力宏,方不精,藥不專,病重藥輕,殊難奏效。故以大劑人參湯為主補益心脾,振奮陽氣,稍佐芳香之品治之,處方:人參、白朮、乾薑、甘草各30g,加川芎9g,菖蒲12g,砂仁6g。日一劑,水煎分五次溫服。服藥四劑,心痛發作明顯減少,脈緩偶結。原方減量,調治一個月,病情緩解並穩定。(摘自《北京中醫學院學報》 1991(4):25)

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