手術名稱
胸導管和奇靜脈吻合術
別名
胸導管奇靜脈吻合術
分類
胸外科/胸膜手術/乳糜胸的手術治療
ICD編碼
40.6901
概述
乳糜液積存在胸膜腔內即稱乳糜胸。有多種原因可以引起乳糜胸，常見的原因是創傷（手術或胸外傷）和惡性腫瘤（包括惡性淋巴瘤）對胸導管的直接損傷、破壞、壓迫和侵蝕。少見的病因還有原發性淋巴管疾病、絲蟲感染等。
大量的乳糜液蓄積在胸腔可以造成呼吸困難、心排出量減少和循環血量不足，臨床上出現氣短或呼吸困難。X線胸片見單側或雙側胸腔積液，胸腔穿刺可抽出大量乳白色液體，如合併出血，乳糜液也可呈血性。個別情況下膽固醇性和結核性胸膜炎以及類風濕關節炎和惡性腫瘤引起的胸腔積液也可以呈牛奶樣，因含有微量的脂肪和脂肪球，使蘇丹Ⅲ染色呈陽性反應。分析膽固醇/甘油三酯的比例有助於鑑別診斷，真正乳糜胸的膽固醇/甘油三酯比值都1。另外，如果每100ml胸液中甘油三酯的含量>110mg，則99%是真乳糜胸，如果甘油三酯的含量<50mg，則僅有5%是真乳糜胸。最簡便的鑑別方法是讓患者吃奶油製品，如果乳糜液明顯增加則支持乳糜胸的診斷。
乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白質和淋巴細胞。電解質成分和血漿中的電解質成分一樣。所以乳糜液的大量丟失，可迅速引起患者脫水、營養障礙、水及電解質失衡、免疫力下降和全身衰竭。
乳糜胸一旦確診，應立即採取禁食、輸血、靜點白蛋白、補液、大靜脈高營養等措施維持營養和水、電解質平衡。口服無脂飲食或中鏈甘油三酯飲食以減少乳糜液量。胸腔穿刺和胸腔閉式引流促使肺完全膨脹，髒層胸膜與壁層胸膜貼緊後粘連，消滅胸膜腔間隙。惡性腫瘤引起的乳糜胸應給予放射治療，促進胸導管和淋巴管瘺孔的閉合。通過有效的保守治療，約1/2的乳糜胸患者可以治癒，而另外1/2則往往需要手術治療。
熟悉胸導管的位置，走行方向和變異對術者是極為重要的。
胸導管起自第12胸椎下緣水平膨大的乳糜池，向上經膈肌主動脈裂孔入胸腔，行於胸主動脈與奇靜脈之間，至第4～5胸椎水平，在食管與半奇靜脈末端之間轉向左方，再沿食管左緣上升至頸根部，經左椎動脈、交感神經乾、甲狀頸乾或其分支、膈神經以及前斜角肌內側緣的前方、左頸總動脈和頸內靜脈的後方轉向外側並注入左頸內靜脈與左鎖骨下靜脈交角處。胸導管的下段與右側胸膜接近，上段與左側胸膜鄰接。在第8～12胸椎高度，75%是單幹。因此經右胸低位結紮胸導管是最方便的途徑。
適應症
如果乳糜胸不伴有上腔靜脈回流受阻，乳糜胸同時伴有乳糜腹、陰囊乳糜漏，患者一般情況好，能耐受手術，可在手術顯微鏡下做胸導管、奇靜脈或肋間靜脈吻合。
術前準備
術前應充分糾正營養不良和水、電解質紊亂，給予輸血或血漿、高蛋白飲食、控制呼吸道感染。對自發性雙側乳糜胸或合併乳糜腹的病例，為明確胸導管損傷部位，術前可經足背淋巴管作淋巴造影。術前3～4h口服高脂飲食（奶油製品）或術前2～3h經胃管注入100～200ml橄欖油（氣管插管時可將胃腔中剩餘的橄欖油再抽出）有助於術中尋找胸導管的破損部位。手術中臨時在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射1%伊文思藍水溶液，可在5～12min內使胸導管染色。同時也使胸導管破口周圍的組織染成藍色。
麻醉和體位
氣管插管，靜脈複合麻醉。側臥位。
手術步驟
1.胸導管插入奇靜脈吻合。經右胸，切開縱隔胸膜，在奇靜脈與主動脈之間找出胸導管，結紮頭側斷端，藉助手術顯微鏡剝離胸導管外膜，在腹側斷端上縫2根9-0黑色無損傷血管縫線。
用2把無損傷血管夾分別夾住奇靜脈切口部位的上下兩端，暫時阻斷血流。在奇靜脈壁的相應部位做一個小斜切口。
利用2根牽引線將胸導管尾側斷端植入奇靜脈腔內2～3cm，再用穿出靜脈壁的引線將胸導管固定在靜脈壁及其附近組織上。撤去血管夾，如有滲血，加壓片刻即可止血，一般不須縫合止血。如須縫合，應在手術顯微鏡下縫合固定胸導管，但不能進針太深，以免縫住對側管壁。
2.如術前胸導管因管腔擴張增粗，胸導管與奇靜脈口徑相差不太大時，可行奇靜脈－胸導管端端吻合。奇靜脈腹側端結紮，頭側端用無損傷血管夾阻斷。胸導管腹側端儘量留夠長度，使吻合無張力，頭側端結紮。為擴大胸導管口徑，切斷時可取斜形。適當剝離外膜後，用10-0無損傷針線，按照顯微外科血管吻合原則行間斷端端吻合。
3.胸導管與奇靜脈口徑相差很大時，可做奇靜脈-胸導管端側吻合。也可做肋間靜脈-胸導管端端吻合。
術中注意要點
防止血液逆流入淋巴管和保證吻合口通暢是胸導管－奇靜脈吻合成功的關鍵。操作過程中要注意：①保證吻合口無張力；②胸導管分離仔細，不損傷，不用血管夾，保持開放，外膜剝離乾淨；③術中不斷用肝素鹽水沖洗手術野及吻合口；④用10-0無損傷單絲尼龍線吻合；⑤術者要同時具有顯微外科和胸科手術經驗與專長，以確保手術成功。
