基本介紹
支氣管肺部念珠菌病（pulmonary candidiasis ）是念珠菌屬引起的急性、亞急性或慢性支氣管、肺部感染。在肺部真菌感染中較為常見，多為院內感染。據報導，念珠菌感染占真菌感染的79%，尤其在重症監護室、灼傷和腫瘤科發病率較高。
肺部念珠菌病臨床上可分為三型：（1）支氣管炎型。（2）肺炎型。（3）過敏型。支氣管炎型症狀較輕，類似慢性支氣管炎的症狀，肺炎型類似急性肺炎，多次痰中或支氣管肺泡灌洗液中培養出念珠菌可確診；過敏型表現為支氣管哮喘或過敏性鼻炎。
治療上應注意改善病人機體免疫狀態和治療原發病，同時選用抗真菌藥物。頑固病例可輔以免疫療法如菌苗注射、或左旋咪唑及轉移因數。
疾病名稱
肺部念珠菌病
英文名稱
pulmonary candidiasis
別名
pneumonomoniliasis；pulmonary moniliasis；肺念珠菌病
分類
呼吸科 > 感染性疾病 > 肺真菌病
ICD號
B37.1
流行病學
念珠菌廣泛存在自然界的土壤、醫院環境、各種用品的表面及水果、奶製品等食品上，亦可寄生於人的皮膚、口腔、胃腸道和陰道等處。大多數為內源性感染，亦可外源性感染，念珠菌感染不分地區和種族，任何年齡組包括胎兒均可感染。
病因
迄今為止，已發現有270餘種念珠菌，其中引起人類致病的念珠菌主要有白色念珠菌（C.albicans）、熱帶念珠菌（C.tropical）、假熱帶念珠菌（C.pseudotropicalis）、近平滑念珠菌（C.parapsilosis）、克柔念珠菌（C.kruseii）、星形念珠菌（C.stellatoidea）、光滑念珠菌（C.glabrata）、高里念珠菌（C.guilliermondii），均為條件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最強，也最常見。念珠菌在普通培養基上生長較快，為橢圓形芽生細胞，在特殊培養基上形成菌絲。菌種的鑑別需依靠生化試驗。
念珠菌的致病力與菌體形態和黏附能力有關，酵母型一般不致病，菌絲型有致病性。黏附力強的念珠菌致病力亦強。某些念珠菌能分泌毒素和水解酶，破壞組織。
正常人皮膚、口腔、胃腸道等均有念珠菌寄生，正常情況下不致病，當人體免疫防禦功能下降，寄殖於口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起內源性感染。飲食不潔，院內交叉感染可致外源性感染。留置導管、黏膜潰瘍等破壞黏膜完整性，也可使念珠菌侵入體內。肺可為原發性感染，也可為血源播散性念珠菌的一部分。
發病機制
白色念珠菌寄殖於人的口腔、咽喉、上呼吸道、陰道及腸道黏膜，一般不致病。當患有嚴重的慢性疾病，或長期套用廣譜抗生素、激素或免疫抑制劑等致機體抵抗力降低時，病原體侵入支氣管或肺引起疾病，故本病多為繼發性感染。
支氣管肺部念珠菌病的感染途徑主要為吸入（原發），即定植於口腔和上呼吸道的念珠菌在機體防禦機制削弱時吸至下呼吸道和肺泡所致。念珠菌入侵組織後轉為菌絲型，大量繁殖，菌絲念珠菌有抗吞噬能力，引起白細胞浸潤為主的急性炎症反應，形成潰瘍、多發性微小膿腫和組織壞死。慢性感染則以肉芽腫病變和纖維組織增生為主。血源播散型則是菌絲和酵母向血管內侵入，引起雙肺瀰漫性損害，典型表現為壞死的肺組織和大量繁殖的念珠菌組成的出血性結節。
細胞免疫功能低下，長期大量使用廣譜抗生素，套用糖皮質激素和免疫抑制劑，長期放置靜脈插管和內臟導管均為誘發因素。
粒細胞降低、器官移植、長期套用皮質激素、糖尿病患者易發生血源播散。
臨床表現
氣管炎型
病人一般情況良好，症狀輕微，無發熱，有咳嗽，痰為白色黏液或乳白色，偶帶血絲，胸部X線顯示兩下肺紋理增粗。
支氣管肺炎型
起病較急，可有畏寒、發熱，咳嗽較劇，痰呈白色黏稠膠凍狀，有時帶血絲或為膿性痰。
肺炎型
大多見於免疫抑制或全身情況極度衰弱的病人。呈急性肺炎或敗血症表現，出現畏寒、發熱、咳嗽、咳白色粘液膠凍樣痰或膿痰，常帶有血絲或壞死組織，呈酵母臭味，甚至有咯血、呼吸困難等。肺部可聞及乾、濕羅音。除上述症狀外，血源性肺炎可伴有皮膚損害、心肌炎、念珠菌菌血症，休克。慢性病例表現為瀰漫性纖維化和肺氣腫。
併發症
血源性肺炎可並發心肌炎、菌血症。
實驗室檢查
病原學檢查
（1）咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、血液等直接塗片鏡檢或作革蘭染色、Iemsa染色或PAS染色，標本中發現芽生孢子及假菌絲和菌絲有診斷價值。
（2）因正常人咽喉部可帶菌，痰培養3次以上陽性才有一定的診斷意義。
（3）經纖支鏡保護性毛刷（PSB）採樣培養較為可靠。由於菌血症持續時間短，故血培養陽性率較低。
組織病理學檢查
纖支鏡活檢或經皮肺活檢，組織病理學檢查有念珠菌菌絲侵入證據可以確定診斷。
免疫學檢查
免疫學檢測抗甘露聚糖抗體、敏感性和特異性均不理想，重症患者、免疫功能缺陷者常出現假陰性。檢測念珠菌抗原主要有甘露聚糖抗原、47KD抗原、熱不穩定抗原，但念珠菌屬不同種之間存在共同抗原，且人血清中某些蛋白成分與念珠菌的抗原具有相似的抗原決定簇，因此抗原的純化與標準均存在問題。有待進一步提高敏感性和特異性。
輔助檢查
支氣管肺炎型胸部X線顯示兩肺中下肺野瀰漫性斑點狀、小片狀陰影。肺炎型X線表現為片狀、結節狀浸潤，可波及整個肺葉，可有肺門或縱隔淋巴結腫大，也可呈肺水腫表現，陰影短期內變化較大。血源性多表現為多發性邊緣不清的粟粒狀結節影，隨病情進展，粟粒狀病灶可融合成大小不等小結節。
診斷
經環甲膜穿刺吸引或經纖支鏡通過防污染毛刷採取的下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血、尿或腦脊液直接塗片或培養出念珠菌，即可確診。痰液直接塗片或培養出念珠菌並不能診斷為真菌病，因約有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌。若有3%雙氧水含漱3次，從深部咳出的痰連續3次培養出同一菌種的念珠菌，則有診斷參考價值。
兩肺紋理增深，或呈瀰漫性小片狀或斑點狀陰影，部分可融合成大片緻密影，邊緣模糊，形態多變，發展迅速。病變大多位於中下肺野。部分病例伴胸膜改變。慢性病變呈纖維條索狀陰影和代償性肺氣腫。
診斷依據：
1.咳嗽、咳白色粘液痰或膿痰、咯血、氣急等。
2.檢查口腔、咽部可見覆蓋點狀白膜，肺部可聞乾、濕性羅音。
3.胸片可見小片狀或斑點狀陰影，部分可融合。
4.痰連續3次培養出同一菌種念珠菌或直接鏡檢發現大量假菌絲或菌絲和成群芽孢。 5.環甲膜穿刺吸引或纖支鏡取下呼吸道分泌物、肺組織、胸水或腦脊液等培養出念球菌或直接塗片發現大量芽孢和假苗絲（或菌絲）。
鑑別診斷
肺部念珠菌病需與急、慢性支氣管炎、細菌性及病毒性肺炎、肺結核等鑑別。
治療
首先治療原發病及去除誘發因素，如停用抗生素、激素及免疫抑制劑等。加強支持療法，增強機體免疫功能。在治療原發病，增強免疫力，去除易患因素後，輕症病人可自然好轉；有免疫抑制者可給兩性黴素B 5～10mg加入蒸餾水10ml霧化吸入，每天2～3次；或口服酮康唑0.2～0.4/d。病情較重者用氟康唑200mg/d，靜脈滴注，療程2～4周或視病情而定。對合併菌血症、疑有血源播散，首選兩性黴素B每天0.4mg/kg，靜脈滴注，總量1～1.5g。病情兇險或有休克宜儘快加大劑量，以達到最大耐受劑量，併合用氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）每天50～100mg/kg，以提高療效，減緩耐藥產生。氟康唑、依曲康唑也有滿意療效，常用於不能耐受兩性黴素B或治療失敗者。近來主張對長期粒細胞低下或骨髓抑制患者套用氟康唑400mg/d或兩性黴素B 0.5mg/kg， 2次/周，可有效預防播散性念珠菌病。
用藥原則
1.輕症者給予補足維生素，特別是維生素B族及C。或在停用廣譜抗生素、皮質激素的同時，採用口服或霧化吸入抗真菌藥物。
2.重症者以靜脈給藥為主，可聯合一種或兩種抗真菌藥，並加強支持療法。
3.頑固的病例可予以免疫療法，如菌苗注射等綜合治療。
療效評價
1.治癒：症狀體徵消失，X線檢查肺部病變消失，痰培養連續3次陰性。
2.好轉：症狀體徵基本消失，X線檢查肺部病變有吸收好轉，痰塗片未找到菌絲、芽孢。
3.未愈：症狀體徵未改善，痰培養陽性。
預防
預防的肺部念珠菌病主要措施：
1.勿濫用廣譜抗生素。
2.長期套用抗生素、糖皮質激素及免疫抑制藥者，應定期查糞、尿、痰等，並仔細作體格檢查.必要時定期作胸部X線檢查。
3.對必須長期套用抗生素及糖皮質激素者，可間歇預防性地給予抗真菌藥物，如制黴菌素、酮康唑、氟康唑。
4.醫護人員接觸病人前後應洗手，避免交叉感染。
相關藥品
兩性黴素B、酮康唑、氟康唑、氟胞嘧啶
