病因
結核菌屬於放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發展而形成，也可由於在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。
臨床特點
本病發病隱匿，症狀不典型，部分患者無任何症狀，偶爾查體時發現，男性多於女性，年齡多小於40歲，多有結核感染史和接觸史。
影像學特點
肺結核瘤1、部位：多見於鎖骨下區，即肺上葉尖後段多見，下葉背段次之。
2、形態：圓形、橢圓形多見，不規則形次之，密度高而不均勻，球形輪廓清楚整齊，偶爾見較淺分葉，有的也可伴有空洞，空洞形態不一，常為厚壁，有的空洞為偏心形，多偏向肺門側，毛刺較少見。鈣化對結核球的診斷有實際意義，可有以下幾種鈣化：沿包膜下產生局限性弧形鈣化，成層狀的環形鈣化或瀰漫的斑點狀鈣化影。結核球附近的肺野內的增殖性或纖維化病灶即所謂的衛星灶，對診斷也有一定的幫助。與肺門之間有時可見索條狀陰影。
3、病灶直徑＜4cm的肺結核瘤多呈類圓形、邊緣光滑、密度均勻,常見鈣化、周圍衛星灶鄰近胸膜增厚.少見淺分葉、稀疏長毛刺、近心端小空洞和中間略低密度等.直徑＞4cm的病灶多呈淺分葉或形態不規則、密度不均勻、邊緣光滑、多見鈣化、周圍衛星灶、稀疏毛刺近心端空洞和中間略低密度等.感興趣區增強掃描均呈包膜強化或不強化,少見均勻強化. CT表現不典型的最終有賴於病理檢查。
病理解剖學特點
肺結核瘤或稱肺結核球，在病理上是一個被纖維膜包圍的乾酪病灶，直徑2cm左右，其形成原因有4種：(1)由乾酪性肺炎局限纖維化而形成；(2)由結核肉芽組織發生乾酪性壞死形成，往往由幾個小病灶融合組成；(3)由阻塞性空洞充滿乾酪物質形成；(4)由靠近肺門的較大支氣管結核向外發展形成。其中以第一種最多見。其分葉是由多個結核球融合所致，空洞是腫塊內乾酪液化壞死物質沿支氣管咯出肺外形成。鈣化是腫塊內乾酪壞死鈣鹽沉積形成、胸膜改變大多為慢性炎症引起的局限性胸膜肥厚，纖維化。痰檢一般能發現結核菌。
併發症
1、氣胸
肺內空洞及乾酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結核性膿氣胸。粟粒型肺結核偶可引起雙側自發性氣胸。
2、支氣管內膜狹窄
由支氣管內膜病變引起。
3、支氣管擴張
肺結核病灶反覆進展及纖維化，致使肺內支氣管正常結構遭受破壞，可引起繼發性支氣管擴張，常反覆咯血。常位於上肺葉，稱乾性支擴。可致致死性大咯血。
4、膿胸
滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸乾酪化甚至變為膿性，成為結核性膿胸。是乾酪性及空洞性肺實質性結核感染進展的結果，常發生在氣胸之後，伴有衰竭及對感染的抵抗力喪失。
鑑別診斷
(1)應與周圍性肺癌鑑別，特別是類圓形的肺癌；(2)病灶大小和形態：肺結核球以小於5cm居多，形態多規則，對大於5cm且形態不規則時應考慮肺癌；(3)病灶性質：表現圓形或橢圓形居多，少數不規則，可伴有分葉、空洞、鈣化，衛星灶和胸膜改變，毛刺極少見。病灶鈣化影或衛星灶是鑑別診斷的重要手段。
治療
1、結核瘤患者屬浸潤型肺結核病人，如系初次發現，應該像浸潤型肺結核病人一樣，接受正規抗結核治療。臨床經驗證明，結核瘤內科治療效果多數比較差，經全程治療後，病灶縮小往往不明顯，完全吸收的可能性更小。所以這類病人雖已完成治療，還應定期複查。
肺結核瘤和普通肺結核一樣，經過正規全程治療之後，其結果有兩種：（1）結核菌被殺滅，肺內病灶向好的方面轉化，乾酪壞死脫水、濃縮、鈣化，體積逐漸縮小，成為穩定性病灶。（2）病灶變化不大。結核瘤為凝固的乾酪樣壞死物，其外周包有一層纖維包膜。其結核瘤內仍存活有結核菌。當結核瘤與瘤內的結核菌在人肺內共存時，從某種意義上來講，它是藏在體內的一顆“定時炸彈”。一旦當人體免疫力減弱或變態反應增強時，結核瘤內的結核菌可重新活躍、繁殖，致使其包膜破壞。包膜下中性白細胞侵入，病灶範圍向周圍肺組織擴展，或乾酪液化、溶解，穿通支氣管排出，形成空洞，此時可以引起病人大量咯血。結核菌還可以經淋巴或支氣管向肺或胸膜播散，引起新病灶。
2、一旦發現結核瘤，因結核瘤內的結核菌可能重新活躍、繁殖，致使其包膜破壞，如果肺部沒有其他活動病灶，在身體條件許可的情況下，建議實施手術切除的辦法。術後繼續抗結核治療. 應該接受不少於6個月的正規抗結核治療,預防復發。但手術可能造成的身體損傷很大。
3、結核球是結核病在病情發展演變後留下來的，在結核球裡面有可能會有殘存的結核桿菌，這就是後來復發的原因。 復發了由於病菌的基因轉型導致耐藥,給徹底治癒帶來很大的難度，復發後需要採用二線抗結核藥治療。以防結核病在余肺和全身播散。
4、小的結核球經長期藥物治療可逐漸吸收和纖維化、鈣化直至癒合。大於2cm的結核球由於藥物很難滲入纖維包膜，壞死組織內血管稀少，抗結核治療效果很難保證。如並發咯血、痰菌轉陽，說明病灶已經活動或破潰，應施行肺切除術。
巴東 主任醫師 譚峰源撰
