疾病概述
老年缺血性心肌病單純冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療缺血性心肌病，療效不佳。內科治療無效病人，可選用心臟移植。
疾病分類
老年病科
症狀體徵
1、缺血性擴張性心肌病
（1）有冠心病的易患因素：本病患者可有高血壓、高脂血症、吸菸、糖尿病、體力活動缺乏等易患因素之一或幾項。
（2）多有心絞痛和（或）心肌梗死史：本病有心肌梗死者占64％—85％，有心絞痛史占42％ —92％。但隨著病情進展和心衰症狀注目突出，心絞痛反而減輕或消失，這是本病的特點之一。部分患者從一開始就無心絞痛或心肌梗死史，可能是缺乏具有保護意義的“疼痛警報系統”所致。
（3）充血性心力衰竭：心臟常呈普遍性擴大，以左室擴大為主，屬於一種收縮功能不全性心衰。75％以上患者表現為左心衰，如咳嗽、陣發性呼吸困難、端坐呼吸及肺部濕囉音；1/3的患者表現為全心衰。部分老年患者心衰的客觀體徵明顯而無自覺症狀，雖然靜息射血分數降低，運動時也不升高但具有相當的運動耐量，這可能是通過增加舒張末期容量和心律、擴大動靜脈差以及增加組織對氧的攝取等代償機制來維持較合適的心輸出量所致。心電圖可見病理性Q波、ST—T缺血性改變及各種心律失常（以室性和/房性早搏、房顫、病態竇房結綜合症、房室傳導阻滯和束支阻滯多見，亦可有陣發性心動過速）。X線示心臟普大型、心臟搏動減弱及肺瘀血。超聲檢查有心臟普大型，以左室為主，室壁變薄，舒張末期溶劑增大，室壁運動呈多個節段性減弱或消失。射血分數降低常＜35％，心肌顯象有多節段心肌放射性核素灌注缺損區。冠脈造影有多支病變。
總之，本病的臨床表現有三種類型：①有冠心病易患因素，有心絞痛史，有大心臟及充血性心衰。②有冠心病易患因素，有多次心肌梗死史，有大心臟及充血性心衰；③有大心臟和充血性心衰，而無心絞痛和心肌梗死病史。前二者診斷較容易，後者診斷頗困難，常需做冠脈造影等檢查。
疾病病因
缺血性心肌病最常見的病因是冠心病，即主要是由冠狀動脈粥樣硬化性狹窄、閉塞、痙攣等病變引起。少數是由於冠狀動脈先天性異常、冠脈動脈炎等疾病所致。
病理生理
根據心臟大小和心功能受損類型的不同，本病分擴張性和限制性兩類。
1、血性擴張性心肌病
（1）多發或多次心肌梗死：病理上可見心肌細胞減少、壞死、瀰漫性間質纖維化及疤痕組織形成。心肌細胞減少和壞死是心肌梗死的直接後果，也可以是慢性累計性心肌缺血所致。64％—85％的患者發生過心肌梗死。室壁可有塊狀壞死區，也可為非連續性多個灶性心肌損害。無論是多發或多次心肌梗死，都是以心內膜下梗死多見（2/3），這與本病患者側支循環較豐富使心外膜下心肌得到部分保護有關。梗死面積為8％—46％不等，多數患者梗死面積不大，而且分布於多支冠脈供血區，但對心功能的影響較單一部位梗死面積相同者更明顯。
（2）心臟擴大、室壁變薄及心衰：心肌梗死後梗死區擴展變薄，壞死區膨脹，使心室幾何形狀的改變，引起左室擴大。隨著病情進展，右室也受累，表現為心臟普遍增大。同時，心室壁變薄，其平均室壁厚度往往比無缺血性心肌病的多次心肌梗死、原發性擴張性心肌病及心產生適應性肥大有關。因心臟擴大、室壁變薄心肌受過功能明顯減弱，慢性心衰是由於冠脈固定狹窄並引起心肌纖維化的緣故。嚴重而短暫＜20min的心肌缺血可使心功能降低數天，但最後能完全恢復。這種缺血後的暫時心功能低下，稱為心肌挫抑，常見於心肌壞死的附近和冠脈痙攣所致心肌缺血之後。長期慢性心肌供血不足時，心肌既可維持組織自下而上，又處於一種持續數周、數年的心功能低下，即少供血就少工作的心肌，稱為冬眠心肌，見於血管動脈固定狹窄並引起慢性缺血者。與心肌挫抑相似，冬眠心肌具有收縮力儲備，在慢性缺血糾正後，心功能恢復正常。若缺血持續不緩解，挫抑和冬眠心肌則發展成心肌壞死，最終成為無收縮功能疤痕組織。
2、缺血性限制型心肌病
這是本病少見的類型 雖有多支冠脈病變，但病變相對較輕，受累的心肌數目較少，心臟大小正常。由於局灶性心肌纖維化和灶性疤痕，即使無發作性心肌缺血，心室僵硬度進一步升高，使左室主張末壓升高到足以產生肺水腫的水平，而收縮功能正常或輕度受損。這種以舒張性功能障礙為主的心衰，可酷似原發性限制性心肌病。
診斷檢查
1、缺血性擴張性心肌病
診斷缺血性擴張性心肌病必須具備三個肯定條件和兩個否定條件。
（1）三個肯定條件：①有明顯的冠心病史；②心臟明顯擴大；③心衰的臨床表現和(或)實驗室依據。
（2）兩個否定條件：①排出冠心病的機械性併發症（室間隔穿孔、室壁瘤和乳頭肌功能不全導致的二尖瓣關閉不全（所致心臟擴大和心衰，雖有射血分數下，但很少＜35％。②排出其他心血管病引起的心臟擴大和心衰，主要應與原發性擴張性心肌病相區別。後者無明確的冠心病史，心絞痛和病理性Q波發生率低，超聲提示室壁運動普遍性減弱而非節段性減弱，核素心肌顯象呈普遍性灌注降低而非節段性缺損，冠脈造影無明冠脈狹窄。
2、缺血性限制性心肌病
缺血性限制性心肌病主要表現為左室舒張功能異常，須與原發性限制性心肌病和右室梗死相區別，前者老年人少見，後者有心電圖及酶學改變。
預後
1、缺血性擴張性心肌病
本型的預後較原發性擴張性心肌病稍好，5年和7年存活率分別為45％和34％，心臟明顯擴大尤其是進行性擴大者，2年病死率為50％。射血分數愈低，預後愈差，房顫及室速也是預後不良的指標。主要死因是頑固性心衰、心肌梗死及猝死。
2、缺血性限制性心肌病
對於缺血性限制性心肌病的自然病程和預後了解甚少。有報導急性心肌梗死後射血分數正常而舒張功能異常所致的肺水腫者的病死率和再梗率與急性心肌梗死後收縮功能異常四的肺水腫相同，那些無急性心肌梗死的本型患者的預後不明。
治療方案
老年缺血性心肌病（1）控制冠心病：系統的藥物治療及控制易患因素，對早期患者可能延緩病情的發展，對晚期患者也有裨益。
（2）糾正心衰：與原發性擴張性心肌病相同，以利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和β受體阻滯劑為主，β受體阻滯劑宜小劑量開始。慎用地高辛。
（3）抗心律失常：對有症狀的複雜性室性心律失常者應使用抗心律失常藥物，胺碘酮是一種療效較橋的藥物。
（4）抗凝：本病血栓栓塞發生率為12％—24％，除非有禁忌證，一般應常規抗凝劑，尤其是過去有血栓栓塞史，心臟明顯擴房顫、超聲顯示有附壁血栓者更是如此。
2、缺血性限制性心肌病
本型因心肌纖維化和灶性疤痕，即使無發作性缺血時，心室僵硬度也升高，治療較困難。若急性心肌缺血發作，促使心室僵硬度進一步升高，故治療應防止或減輕心肌缺血的發作，並劑量糾正慢性缺血。臨床上可用硝酸鹽類、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑治療，必要時考慮冠脈搭橋術。正性肌力藥物慎用或禁用。
