骨盆是產道的主要構成部分,其大小和形狀與分娩的難易有直接關係。骨盆結構形態異常,或徑線較正常為短,稱為骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前後徑較多見。盆腔(中段)及骨盆出口狹窄較少見。產道正常而胎兒過大,因相對頭盆不稱而引起的難產,其臨床表現及處理與骨盆狹窄相同。
臨床分類
狹窄骨盆的種類甚多,較常見的四種如下:
(一)扁平骨盆 骨盆入口前後徑縮短,橫徑正常,多為兒童期患佝僂病的結果。此類骨盆的特點為:骶岬向前傾斜,突入骨盆入口,使入口平面的前後徑縮短,骶骨下段則向後移,故盆腔及出口的各徑正常,甚至稍大
(二)均小骨盆 骨盆形狀正常,但各徑線可較正常值縮短2cm以上,因此,它的各個平面都有一定程度的縮小。多見於矮小婦女。
(三)漏斗型骨盆 骨盆入口各徑線尚正常,僅中段和出口徑線狹小,骨盆壁向內傾斜,坐骨結節間徑<7.5cm,骨盆呈漏斗狀。
(四)畸形骨盆 骨盆變形,左右不對稱,見於小兒麻痹後遺症、先天性畸形、長期缺鈣、外傷以及脊柱與骨盆關節結核病等。
(五)橫徑狹窄骨盆與類人猿型骨盆類似。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短,前後徑稍長,坐骨切跡寬。測量骶恥外徑值正常,但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。
(六)骨軟化症骨盆現已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足,使成人期骨質礦化障礙,被類骨組織代替,骨質脫鈣、疏鬆、軟化。由於受軀幹重力及兩股骨向內上方擠壓,使骶岬突向前,恥骨聯合向前突出,骨盆入口平面呈凹三角形,粗隆間徑及坐骨結節間徑明顯縮短,嚴重者陰道不能容納2指。
(七)偏斜骨盆系一側髂翼與髖骨發育不良所致骶髂關節固定,以及下肢和髖關節疾病,引起骨盆一側斜徑縮短的偏斜骨盆。
診斷
(一)病史 應詳詢兒童時期是否患過佝僂病、脊髓灰質炎、結核病等,以及過去分娩情況。(二)一般檢查 注意一般發育情況。身材矮小、胎位異常、初產婦臨產前胎頭未入盆及(或)有懸垂腹者,都表明骨盆可能狹窄。跛行者,骨盆可能傾斜。
(三)骨盆測量 骶恥外徑<17cm,應懷疑為扁平骨盆;各徑小於正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結節間徑在7cm以下者,多同時存在中段狹窄,應進一步骨盆內測量:
1.測量“對角徑” 以食、中指伸入陰道,測量骶岬與恥骨聯合下緣間的距離,檢查時應同時了解骶骨彎度、坐骨棘的突出程度及恥骨弓的寬度等,骶骨較直或坐骨棘突入盆腔較顯著,都說明有骨盆中段狹窄的可能。
2.X線骨盆測量 攝骨盆前後位及側位片各一張,可更準確地測量骨盆各平面徑線,並可觀察骨盆形狀、胎方位及頭盆間關係等。目前已很少採用此法。
(四)頭盆關係檢查(跨恥征) 產婦平臥,檢查胎頭與恥骨聯合間的關係。頭低於恥骨聯合水平者,稱跨恥征(一),表明無頭盆不稱;兩者在同一水平線,為跨恥征可疑,可能有輕度頭盆不稱;頭高於恥骨聯合水平者,為跨恥征陽性,說明有明顯頭盆不稱(
(五)超聲檢查 可測量兒頭雙頂徑及估計胎兒大小,陰道超聲可作骨盆內徑測量,可取代X線攝片。
分娩經過及預後
因頭盆不稱,胎頭入盆多有困難或不能入盆,常出現胎位不正,使產程延長,最後可引起宮縮乏力,產婦衰竭。少數可因梗阻而出現強直性宮縮,如不處理或處理不及時,可造成子宮破裂、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒宮內窒息、產後出血、感染及瘺管形成等,皆為常見併發症。輕度頭盆不稱,胎兒多能自產,經過如下:(一)扁平骨盆 因骨盆入口前後徑小,兒頭入盆不易,但在強有力的陣縮下,兒頭在顱頂骨重疊、各徑線縮短及兒頭變形的情況下,可逐漸下降進入盆腔。胎頭一旦入盆,因盆腔及出口大小多正常,即可順利娩出。
(二)均小骨盆 因各徑線均小,兒頭入盆困難,經過盆腔及出口亦不易。若胎兒小,胎頭可極度變形,緩慢下降。胎兒娩出時,因恥骨弓也多狹小,骨盆出口平面的前半部不能很好被利用,兒頭只好向後移,因而可能造成深度會陰撕裂。若胎兒較大、胎位不正或產力差,經陰道分娩將發生困難。
(三)漏斗型骨盆 骨盆中段狹窄時,將妨礙胎頭鏇轉,致產程延長。狹窄顯著或胎兒較大者,可引起宮縮乏力或造成胎頭的“深橫阻滯”。骨盆出口狹窄時,兒頭入盆問題不大,出盆時方遇困難。單純性出口狹窄很少見,多與中段狹窄同時存在。
(四)畸形骨盆 輕者可能不影響分娩,重者可出現頭盆不稱或伴有胎位不正等而致難產。
處理
(一)骨盆入口狹窄 視入口前後徑的狹窄程度和胎兒的大小而定。1.選擇性剖宮產 在臨產前或在分娩發動時剖宮取胎,適用於下列情況:
⑴骨盆顯著狹窄、入口前後徑<9cm者,足月胎兒一般不能從陰道娩出,前後徑<6.5cm時,雖碎胎也不能娩出,必須剖宮;
⑵輕度狹窄,同時具有下列情況者:胎兒大、胎位異常、高齡初產婦、重度妊高征及胎兒珍貴患者:
⑶屢有難產史且無一存活者。
2.試產 骶恥外徑在17cm左右,或入口前後徑不小於9cm及胎兒不過大者,可試從陰道分娩。試產時應密切觀察宮縮、胎心音及胎頭下降情況,並注意產婦的營養和休息。如宮漸開大,兒頭漸下降入盆,即為試產成功,多能自產,必要時可用負壓吸引或產鉗助產。若宮縮良好,經6~8小時(視頭盆不稱的程度而定)胎頭仍不下降、宮口擴張遲緩或停止擴張者,表明試產失敗,應及時剖宮。若試產時出現子宮破裂先兆或胎心音有改變,應從速剖宮,並發宮縮乏力、胎膜早破及持續性枕後位者,也以剖宮為宜。如胎兒已死,則以穿顱為宜。
(二)骨盆中段狹窄
有高度狹窄者宜剖宮。頭已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深橫阻滯或枕後位娩出有困難時,需手術助產。
(三)骨盆出口狹窄
出口橫徑<7cm時,應測後矢狀徑,即自出口橫徑的中心點至尾骨尖的距離。如橫徑與後矢狀徑之和>15cm,兒頭可通過,大都須作較大的會陰切開,以免發生深度會陰撕裂。如二者之和<15cm,則胎頭不能通過,需剖宮或穿顱(圖102)。
圖102出口狹窄對分娩的影響
⒈出口橫徑⒉後矢狀徑
橫徑短而後矢狀徑長,二者的和>15cm者,胎兒可娩出;≤15cm,多不能娩出
軟產道異常
軟產道異常亦可引起難產,故在早孕期作一次陰道檢查,以了解外陰、陰道及宮頸情況,以及有無盆腔其它異常等,具有一定臨床意義。下列情況可能引起分娩困難。
一、會陰強硬 多見於年齡較大初產婦,因纖維組織彈性減退所致。有時則因疤痕引起,分娩時不易擴張,第二產程延長,可造成嚴重會陰撕裂,需切開會陰。
二、陰道狹窄 縱膈及橫膈,分娩時可妨礙先露部下降。較薄的縱膈在分娩時可被撕裂,較厚的需手術切除。先天性陰道橫膈可在分娩時包住先露部,中間小孔可被誤認為擴張的宮頸口。臨產後遇胎頭深入陰道遲遲不能娩出而宮口查不清者,應及時行陰道檢查以明確診斷。橫膈薄者,分娩時可漸被擴張或撕裂,較厚者不能擴張,須作“十”字切口,在分娩結束時切除剩餘部分後縫合。過厚者有時需剖宮取胎。
三、宮頸強硬 有時見於高齡初產婦,陣縮良好而宮頸口不擴張。可能與精神緊張有關。明確診斷後,在宮頸部注射少量奴夫卡因,可使宮頸擴張。如無效,考慮剖宮分娩。