一、城鎮用人單位及其職工是自願參加醫保還是強制性參保？
城鎮用人單位及其職工必須強制參加基本醫療保險。給職工辦理醫療保險是用人單位的基本義務，享受醫療保險待遇是職工的基本權利。
二、用人單位不給職工辦理醫療保險怎么辦?
職工依據《中華人民共和國勞動法》的相關規定，理直氣壯地主張自己的權利，不解決問題的，向烏海市勞動保障監察大隊舉報，舉報電話：6985319。
三、參加醫療保險的單位職工按什麼標準繳納醫保費？
以本人工資收入的2%，按月繳納基本醫療保險費。本人實際工資收入低於全市上年職工月平均工資60%的，按60%計算，高於300%的，按300%計算。
四、2010年度烏海市的職工平均工資是多少？
月平均工資2561元，60%為1537。
五、什麼是個人醫療帳戶？
個人醫療帳戶，是醫保局按照基本醫療保險“統帳結合”原則，為用人單位參保人員建立的專用醫療帳戶,簡稱“個人帳戶”，記入個人帳戶的資金歸個人所有。
六、個人帳戶資金的用途是什麼？
個人帳戶管“小病”，參保人員在定點藥店購藥和在定點醫院看門診，屬於基本醫療保險範圍內的費用，可用個人帳戶資金支付，個人帳戶資金也可用於支付住院費中的個人負擔部分費用。
七、個人帳戶資金什麼時間上到醫保卡上？
當月20日前足額繳納醫保費的單位，無特殊情況，一般在40天至3個月期間,記入個人帳戶資金。
八、單位漏報了職工的工資收入對職工本人有什麼影響？
劃入個人帳戶的門診醫療費是依據職工的繳費工資基數計算的，繳費工資越高，劃入個人帳戶的門診醫療費就越多。因此，單位漏報了職工的實際工資收入，會造成職工個人帳戶資金的損失。
九、參保人員到定點醫院看門診或到定點藥店購藥使用醫保證、卡時應注意什麼問題？
1、醫保卡僅限本人使用，不得轉借他人；
2、自己輸入密碼，並索要專用結算單；
3、不可將醫保卡及密碼留在醫院、藥店。
十、個人帳戶資金不明原因消失怎么辦？
及時向市醫保中心報告（聯繫電話6961106），並儘可能詳盡回憶最後一次持卡消費的細節，以便查找原因。
十一、醫保卡遺失或損壞怎么辦？
我市現有二種醫保卡，一是以前的舊卡，為IC卡，因為我是各大醫院已基本啟用醫保銀聯卡，所以此卡遺失不用辦理；二是在去年推出的醫保銀聯卡，此卡如丟失請及時於工商銀行聯繫掛失，電話95588。辦理好新銀聯卡以後請本人及時持有效身份證件及新卡到市醫保局業務大廳（地址：烏海市文體中心北大廳，醫保銀聯卡櫃檯）辦理登記手續，電話：6961102.
十二、什麼是《基本醫療保險藥品目錄》？
《基本醫療保險藥品目錄》是國家和省有關部門為了保障參保人員的基本醫療用藥，合理控制藥品費用，規範基本醫療保險的用藥管理，統一制定的基本醫療保險用藥範圍。即：可由基本醫療保險基金支付的藥品範圍。
十三、納入基本醫療保險用藥範圍的藥品應具備什麼條件？
臨床治療必須、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應，並符合下列條件之一：
1、《中華人民共和國藥典》(現行版)收載的藥品；
2、符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品；
3、國家藥品監督管理部門批准進口的藥品。
十四、什麼是甲類藥品？
甲類藥品是臨床治療必須，使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低廉的藥品。住院病員使用甲類藥品發生的費用，直接納入醫保基金支付範圍，按規定比例支付。
十五、什麼是乙類藥品？
乙類藥品是可供臨床冶療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類藥”價格略高的藥品。住院病員使用乙類藥品發生的費用，由個人先自付一定比例（烏海市為 %）後，再納入醫保基金支付範圍，按規定比例支付。
十六、什麼是基本醫療保險診療項目？
基本醫療保險診療項目是指參保人員在定點醫療機構治療疾病的醫療勞務技術項目和採用醫療儀器設備與醫用材料進行的診斷治療項目。《基本醫療保險診療項目目錄》由國家、省有關部門制定，劃分為甲、乙、丙三類。
十七、什麼是丙類診療項目？
醫保基金不予支付費用的診療項目，稱為“丙類診療項目”，主要是一些非臨床必需、效果不確定以及屬於特需醫療服務的診療項目。“丙類診療項目”費用，全部由個人負擔。
十八、什麼是乙類診療項目？
醫保基金支付部分費用的診療項目，稱為“乙類診療項目”，主要是一些臨床治療需要，效果確定，但容易濫用和費用昂貴的診療項目。“乙類診療項目”費用，由個人先自付一定比例（烏海市為15%）後，再納入醫保基金支付範圍，按規定比例支付。
十九、醫保基金不支付費用的醫療服務設施項目有哪些？
1、就(轉)診交通費、急救車費等。
2、空調、取暖、電視、電話、電爐、電冰櫃、嬰兒保溫箱、食品保溫箱和損壞公物賠償以及水、電、氣等費用。
3、陪護、陪床、護工、洗理、洗澡、藥浴、消毒、理髮、洗滌等費用；門診煎藥、中藥加工、文娛活動、報刊雜誌、健身活動等費用；膳食費、鮮花與插花費，衛生餐具、臉盆、口杯、衛生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品費用；肥皂水、消洗靈、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品費用。
4、其他生活服務費用。
二十、什麼是醫保基金支付住院費的“起付線”？
病員實際發生的屬於醫保“三個目錄”範圍內的住院費，自己要先承擔一部分後，醫保基金才按規定比例支付。這個個人先負擔的住院費數額標準，就是醫保基金支付住院費的“起付線”，俗稱“門檻”。
二十一、為什麼要規定“起付線”？
一是體現“個人和醫保基金合理分擔住院費”的醫療保險制度改革原則；二是對過去公費、勞保醫療時期大量存在的門診擠住院、小病大養等浪費醫療費的行為從經濟上進行約束。
二十二、烏海市本級基本醫療保險現行“起付線”標準是多少？
三級醫院700元，二級醫院500元，一級及其以下醫療機構300元。
二十三、“起付線”以上的住院醫療費全部由醫保基金支付嗎？
不是。“起付線”以上的住院醫療費主要由醫保基金支付，病員個人也要適當承擔一部分。烏海市規定，醫保基金支付“起付線”以上住院醫療費的比例為：85%。退休人員“起付線”標準為95%。
二十四、“起付線”是病員在實際住院費之外額外向醫院繳納的費用嗎？
“起付線”不是病員到定點醫院住院時首先購買的一張入院門票，也不是病員實際住院費之外額外向醫院繳納的費用，而是病員本人實際發生的住院費中的一部分，這部分醫療費，根據國務院、省政府制定的醫療保險政策規定，應當由個人負擔。
二十五、病員實際發生的住院費沒有達到起付線標準，醫院也要按起付線標準收費嗎？
實際住院費沒有達到起付線標準，只表明不具備醫保基金支付條件，住院費全部由個人負擔，並不意味著病員要按起付線標準向醫院交費。如果預交費用大於實際發生的住院費，醫院必須核退差額部分。
二十六、什麼是醫保基金支付參保人員住院醫療費的“封頂線”？
一個統籌年度內，基本醫療保險基金支付參保人員住院醫療費的最高限額，俗稱“封頂線”。
二十七、為什麼要設定醫保基金支付參保人員住院醫療費的“封頂線”？
因為基本醫療保險只是多層次醫療保障體系中最“基本”的保障，既然是“保障基本”，在這一環節就不可能對參保人員的醫療承擔無限責任，必須要設定一個最高支付限額（即：“封頂線”）。
二十八、“封頂線”標準是多少？
我市基本醫療保險基金支付參保人員住院醫療費的現行年度“封頂線”標準是180000元。
二十九、重症病人超過基本醫療保險封頂線標準的住院醫療費怎么辦？
基本醫療保險“封頂”不“封路”，醫保局已經為所有參加基本醫療保險的人員統一辦理了“重大疾病補充醫療保險”。
三十、辦理“重大疾病補充醫療保險”需要哪些手續？
不需要另外辦理任何手續，凡是交納基本醫療保險的人員，每年額外多交100元，就能享受“重大疾病補充醫療保險”待遇。
三十一、“重大疾病補充醫療保險”的保險費標準是多少？
“重大疾病補充醫療保險”的保費標準由政府有關部門確定，目前為100元/人·年，其中，城鎮用人單位參保人員由醫保基金負擔30%，個人負擔70%。
三十二、醫療保險參保人員生病住院怎樣儘量減輕個人負擔？
1、多發病、常見病到小醫院，重症、疑難雜症進大醫院。
2、要求醫生儘可能在醫保“目錄”範圍內用藥及檢查治療，首選甲類、少用乙類。
3、每天索要“當日費用清單”並仔細核對，發現疑點及時與院方核實。
三十三、醫保病員如何住院？
1、市內居住的醫保病員確需住院治療的，可到與市醫保中心聯網的任何定點醫院就醫，選擇醫院的原則與購物一樣，“貨比三家”。
2、入院時，須申明參保身份,並憑本人醫保卡登錄醫保計算機系統。
三十四、醫保病員入院時預交多少住院醫療費？
只需預交應由個人負擔的醫療費，出院時多退少補。預交費用的大概數額由醫生根據病員病情、治療經驗、醫院等級、病員年齡等因素估算。原則上，總住院費在3000元以內的，按50%左右預交；總住院費在3000元以上的，按20—40%左右預交。
三十五、如何辦理出院結算？
出院時，醫院會通過計算機系統按醫保報帳規定辦理結算手續。參保人員按“多退少補”原則與醫院結清個人負擔的醫療費後，即可離院回家。屬於醫保基金支付的住院費，由醫院直接與醫保局結算。
三十六、超過基本醫療保險封頂線的醫療費到哪裡報銷？
超過基本醫療保險封頂線並在醫保“目錄”範圍內的住院費，由大病補充醫療保險賠付，可直接到市醫保局服務大廳結算。
三十七、單位欠費後，職工和退休人員的住院醫療費到哪裡報銷？
單位欠費停保期間，其職工和退休人員發生的住院醫療費，醫保基金不予支付。
三十八、因病致貧影響基本生活的醫保病員，醫保基金是否可以再給以特殊照顧？
不可以。因為醫保基金不是扶貧濟困資金，“買米的錢不能用來打醋”。因病致貧影響基本生存的問題，屬於社會救助的範疇，應當由所在單位及其上級行業主管機關或各級民政、工會、扶貧幫困等職能部門給予救助。
三十九、哪些病員可轉院治療?
本市不能確診的疑難病症或限於設備、技術條件不能治療的危重病人，經三級綜合醫院（專科病需專科醫院）建議，市醫保局批准，可轉到省內上級醫院治療。
四十、退休後長期在外地居住的人員生病後如何就醫和報銷醫療費？
退休後在外地固定住所居住兩年以上的人員，在醫保局辦理了“長期外地居住備案”手續的，在居住地城鎮職工醫保定點醫院出院後再回當地醫保局辦理報銷手續。
四十一、外地住院報銷醫療費時需提供哪些資料？
住院病歷複印件、住院病案首頁複印件、出院證明、住院費用明細清單、有效收費發票。
四十二、哪些病可以申請慢性病門診醫療補助病？
1、糖尿病Ⅱ、Ⅲ型；
2、高血壓Ⅱ期及以上合併有心、腦、腎損害；
3、慢性肺心病、風心病、心肌病、心肌炎合併心功能不全或心律失常；
4、冠心病，帕金森氏症，癲癇，精神病；
5、急性腦血管病恢復期（1年）治療；
6、 慢性阻塞性肺氣腫並感染；
7、肌萎縮側索硬化，重症肌無力；
8、肝硬化，B型肝炎；
9、甲亢，甲減；
10再生障礙性貧血。
四十三、申請慢性病門診醫療補助資格需提供哪些資料？
1、《慢性病門診醫療補助申請表》（注意：患有兩種以上補助病種範圍內疾病的，選擇其中一個病種申報）；
2、二級以上定點醫院出具的疾病診斷證明、相關的檢查化驗報告單；
3、近期的門診醫療病歷；
4、有住院史的提供住院病歷首頁複印件（需醫院蓋鮮章）。
四十四、單位瞞報工資總額造成職工個人醫療帳戶資金損失的怎么辦？
要求單位如實申報職工繳費工資基數，維護自己的合法權益，得不到解決的，及時向市醫保局稽核審計科（電話：6961103）舉報。
四十五、醫院以“住院費超標準”或“跨統籌年度”等為由，要求不具備出院指征的病員出院後再重新辦理入院登記而損害病員利益的怎么辦？
醫院的這種解釋和操作是違規的，請及時向市醫保局稽核審計科（電話：6961103）舉報。
四十六、醫院不提供“每日費用清單”怎么辦？
病員要求醫院提供紙質“每日費用清單”，醫院無正當理由未在8小時以內提供的，可向市醫保局稽核審計科（電話：6961103）投訴。
四十七、醫院向醫保病員違規收費怎么辦？
要求醫院退費，得不到解決的，可向市醫保局稽核審計科（電話：6961103）反映。
四十八、醫院未經病員或其親屬書面簽字同意使用價格昂貴的自費藥品或實施價格昂貴的自費診療項目怎么辦？
只要情況屬實，病員有權拒付相關費用，院方強行收費的，可向市醫保局稽核審計科（電話：6961103）或市人力資源和社會保障局（電話：6985316）投訴。
四十九、哪些人員屬於靈活就業人員？
“靈活就業人員”是指：年滿16周歲，居住在烏海市城鎮，與我市國家機關、社會團體和各類企、事業單位無勞動（人事）關係的各類從業人員。
五十、靈活就業人員是自願還是強制參加醫療保險？
靈活就業人員按自願原則參（續）保。自願參加或接續醫保的靈活就業人員，因各種原因中斷或終止保險的,無論參保期間是否報銷過住院醫療費，其已繳納的醫保費均不予退還。
五十一、參加（或接續）醫保的靈活就業人員與城鎮用人單位職工在醫療待遇方面有什麼區別？
靈活就業人員，不建個人帳戶，不享受慢性病門診醫療補助，只按規定報銷住院費，其住院費報銷辦法與用人單位參保人員完全一樣。用人單位參保職工失業後以靈活就業人員身份續保的，從轉為靈活就業人員之月起，不再劃入個人帳戶資金，不再享受慢性病門診醫療補助，其原個人醫療帳戶的餘額可以繼續使用。
五十二、城鎮靈活就業人員在哪裡辦理參(續)保手續及續繳保費？
首次參(續)保需由本人到市醫保局業務大廳（文體中心北大廳）辦理，以後每年的4月1日至12月20日之間，在市醫保局服務大廳續繳下一統籌年度的醫保費。
五十三、城鎮靈活就業人員個人參保需提供哪些資料？
有效身份證原件以及參加當年養老保險的核定單
五十四、參加（或接續）醫保的靈活就業人員從什麼時候開始享受醫保待遇？
新參保人員，從參保繳費滿1個月以後開始享受醫保待遇。續保人員，中斷繳費的，從補費續保1個月以後起享受醫保待遇。
五十五、參加醫保的單位職工和靈活就業人員，退休後繼續享受醫保待遇的最低繳費年限是多少？
至退休時繳費年限男滿10年的，退休後繼續享受醫保待遇。如不夠10年，需補齊10費，才可以繼續享受醫療保險待遇。
五十六、進城務工的農民工可以參加醫療保險嗎？
可以。雇用農民工的城鎮用人單位必須給農民工辦理醫療保險。
五十七、農民工醫療保險的基本原則是什麼？
農民工醫療保險遵循“低費率、保大病、保當期”和“用人單位繳費為主”的基本原則。
五十八、參加社會醫療保險的人員又購買了商業保險，發生住院醫療費後如何報銷？
無論病員購買何種商業保險，只要符合報銷規定，社會醫療保險基金始終最先支付，但需留存原始憑據。
五十九、用人單位及其職工對社會基本醫療保險不滿意是否可以退保？
社會基本醫療保險是政府行為，是國家的一項福利制度，用人單位及其職工必須強制性參保，未按規定參保的將受到處罰，已參保的不能退保。如對經辦機構或醫療機構的服務工作不滿意，可善意的提出來，以便我們改進。
六十、哪些行為屬於醫療保險違規行為？
1、將醫保卡轉借他人使用或冒名頂替就醫造成醫保基金損失的；
2、參保人員弄虛作假更改年齡、工齡造成醫保基金損失的；
3、定點醫院違規收費或將不屬於基金支付範圍的費用列入範圍支付的；；
4、用人單位瞞報職工工資收入造成職工個人帳戶及醫保基金損失的；
5、用人單位建立虛假勞動關係搞掛靠參保，造成醫保基金損失的；
6、醫療保險經辦機構及其工作人員違規操作造成醫保基金損失的；
六十一、發現醫療保險違規現象後可向哪些部門舉報？
任何個人或單位，都可通過來訪、來電或來信等多種形式對醫療保險違規行為進行舉報。受理部門：市醫保局稽核審計科（電話：6961103）。
