檔案發布
涼山州人民政府辦公室關於印發《涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法（試行）》的通知
涼府辦發〔2011〕65號
各縣市人民政府，州級各部門：
《涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法（試行）》已經州政府同意，現予印發，請認真遵照執行。
涼山州人民政府辦公室
二〇一一年十二月八日
檔案全文
涼山州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法（試行）
為了提高全州城鎮職工基本醫療保險統籌層次，促進醫療保險制度的公平合理，根據《中共中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《涼山州醫藥衛生體制改革近期工作方案（2009-2011年）》（涼府辦函〔2009〕284號）精神，結合實際，特制定本辦法。
第一章 總 則
第一條 堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，城鎮職工基本醫療保險水平應當與全州經濟社會發展水平相適應。
第二條 全州統一城鎮職工基本醫療保險政策，實行分級管理。基金以州、縣市分別籌集、核算、使用和管理，建立州級統籌風險調劑金制度，調劑金的使用和管理辦法由州人力資源和社會保障局會同州財政局制定。
第三條 涼山州行政區域內的所有單位及其職工依法按規定參加城鎮職工基本醫療保險，醫療保險費由用人單位和職工共同負擔，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第四條 建立以基本醫療保險為主，實行補充醫療保險、醫療補助為輔的多層次保障體系。進一步提高城鎮職工醫療待遇，其補充醫療保險、醫療補助實行統一政策，分級管理，具體辦法由州人力資源和社會保障局會同州財政局制定。
第五條 各級人力資源和社會保障局是本行政區域城鎮職工醫療保險的行政主管部門，涼山州醫療保險管理局負責全州城鎮職工醫療保險經辦工作的業務指導和管理。各縣市醫保經辦機構負責本轄區醫療保險的業務經辦工作。
第二章 參保範圍與經辦管理
第六條 涼山州行政區域內的城鎮所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、國有企業、非公企業等單位及其職工，中央、省屬及州外派駐州內單位及其職工、州內派駐州外常設機構及其職工，以及上述單位與勞動者訂立勞動契約的都應當參加城鎮職工基本醫療保險。無僱主的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）可以參加城鎮職工基本醫療保險。
第七條 本行政區域內的州屬及中央、省屬單位及其職工在州本級參加基本醫療保險；縣市級單位及其職工在本縣市參加基本醫療保險；我州各級派駐州外常設機構及其職工可按隸屬關係參加基本醫療保險；靈活就業人員按戶籍所在縣市參加城鎮職工基本醫療保險，原已在州本級參保的可根據本人意願轉入縣市或保留在州本級。
第三章 基金徵收與繳費標準
第八條 醫療保險費按規定向參保單位按季徵收；靈活就業人員按屬地管理原則，由各級醫保經辦機構每年在4月1日至30日內按規定辦理。
第九條 參保單位按上年度職工工資總額的6.5%、個人按本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費，個人繳納部分由單位代扣代繳。參保單位個人的平均工資低於全州職工平均工資80%的以80%為基數繳納，高於全州職工平均工資80%但低於全州職工平均工資3倍的以實際工資為基數繳納，高於3倍的以3倍為基數繳納。
單位職工按照國家法定統計口徑規定的工資收入標準作為繳納基本醫療保險費的計算基數。
靈活就業人員以上年度全州職工平均工資的80%為基數，統帳結合（有個人帳戶）按8.5%繳納、單建統籌（無個人帳戶）按6.5%繳納。
參保單位退休人員個人不繳納基本醫療保險費。現全州參保單位的退休人員所占比重較大，參保單位仍按上年度退休人員的退休金總額的4%繳納。
第十條 國有改制企業等單位實行一次性剝離退休人員，按《涼山州人民政府辦公室關於國有改制企業等單位實行一次性剝離退休人員醫療保險有關問題請示的批覆》涼府辦函〔2008〕285號規定的標準一次性向醫保經辦機構繳納10年的醫療保險費。
第十一條 靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險應當連續參保繳費，經批准退休或達到法定退休年齡時最低連續繳費年限男性30年、女性25年。經各級政府或企業行政主管部門批准國有改制破產企業給予一次性經濟補償失去正式職工身份的人員，到退休或達到法定退休年齡時最低連續繳費年限男性20年，女性15年。
第十二條 用人單位及其職工和靈活就業人員繳納的醫療保險費，除按規定劃入個人帳戶外全部進入統籌基金，所繳醫療保險費不予退還。
第十三條 單位及其職工應連續參保繳費，醫療保險待遇方能連續享受；中斷繳費，則停止享受待遇；單位中斷繳費的應按有關規定及時補繳。
第十四條 本人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關係隨本人轉移，繳費年限累計計算。
第十五條 單位新參保人員從參保後次月享受醫療保險待遇，靈活就業人員新參保或參保中斷後又續保的從參（續）保之日起滿6個月後享受醫療保險待遇。
第四章 醫療保險待遇
第十六條 一個自然年度統籌基金最高支付限額為上年度全州職工平均工資的6倍。
第十七條 個人帳戶金
（一）用人單位及其職工（含靈活就業人員）所繳納的基本醫療保險費一部分進入統籌基金，一部分劃入個人帳戶，單建統籌無門診醫療待遇，只享受住院醫療待遇。個人帳戶金按以下比例劃入：在職人員30歲及以下按2.8%劃入（含個人繳納的2%），31歲至50歲按3.0%劃入（含個人繳納的2%），51歲至退休按3.2%劃入（含個人繳納的2%），退休人員按3.5%劃入。
（二）個人帳戶金用於參保人員門診就醫購藥和住院的自付部分以及符合相關規定的支付，其本金和利息歸個人所有，可以結轉和依法繼承，但不得提取現金或挪作它用。
第十八條 “重症慢性疾病”門診
（一）“重症慢性疾病”病種。
一類病種：糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、甲亢病、腦血管意外後遺症、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、帕金森氏病、心臟病、慢性阻塞性肺病（中度以上）、類風濕性關節炎。
二類病種：腫瘤病人的補充放化療、白血病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術後（肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜）免疫抑制藥物治療、愛滋病、再生障礙性貧血。
（二）“重症慢性疾病”門診醫療待遇：在個人帳戶金用完後，當年繼續治療該病種所發生符合基本醫保政策範圍的門診醫療費用，由統籌基金支付50%，用人單位負擔35%。一個自然年度內統籌基金最高支付限額：一類病種1000元，二類病種8000元。同時患有兩種及以上一類“重症慢性疾病”的，最高支付限額不超過2000元；同時患有一類、二類“重症慢性疾病”的，最高支付限額不超過10000元；同時患有兩種及以上二類“重症慢性疾病”的，最高支付限額不超過16000元。
第十九條 “危、重、急”症門診待遇
參保人員因“危、重、急”症在醫療機構門診搶救，搶救治療病情穩定後轉入定點醫院住院的，搶救費用一併納入住院按規定審核報銷；搶救治療無效死亡的，符合政策範圍內的醫療費用全額審核報銷。
第二十條 住院醫療待遇
（一）起付線標準。
參保人員在定點醫院發生的符合政策範圍內的住院費用，實行單次結算。住院費用統籌基金支付的起付標準為：三級醫院550元；二級醫院400元；一級醫院和未達級醫院350元；鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心250元。退休人員及精神病、二類“重症慢性疾病”患者，住院起付線在上述標準上依次再降低50元。一個自然年度內多次住院的，從第二次住院起每次按醫院等級逐次降低50元，但起付標準在職人員不得低於200元，退休人員不得低於100元。精神病及二類“重症慢性疾病”患者一個自然年度內只負擔一次起付線。
因公出差、學習考察、探親旅遊和經批准轉州外（異地居住人員因病情需要轉上級醫院）住院治療的不分醫院級別及住院次數，每次起付線標準均按800元執行。轉入上級醫院治療的,應在醫保經辦機構簽字備案後15日內入院。
（二）報銷比例。
起付標準以上至最高支付限額以下的符合政策範圍內的住院醫療費用報銷比例：在職人員三級醫院84%（個人自付16%），二級醫院88%（個人自付12%），一級醫院和未達級別醫院90%（個人自付10%），社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院92%（個人自付8%）；退休人員、精神病及二類“重症慢性疾病”患者按醫院級別依次提高3%。
住院床位費報銷標準：二級（含二級）以上定點醫院為每床每日20元，二級以下定點醫院為每床每日15元。
（三）符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）、《涼山州城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行規定》（涼勞發〔2001〕6號）、《涼山州基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目管理暫行辦法》（涼勞社發〔2006〕17號）、《關於將部分醫療康復項目納入基本醫療保障範圍的通知》（川衛辦發〔2010〕560號）、《關於新增部分診療項目納入城鎮基本醫療保險與支付範圍的通知》（涼人社發〔2011〕3號）、《涼山州醫療服務價格》（涼價費〔2006〕31號）等檔案執行。
（四）部分器官移植（肝、腎、骨、骨髓、心臟瓣膜）術後免疫抑制藥物門診治療，超過二類“重症慢性疾病”門診費用最高支付限額的，再按三級醫院住院標準納入統籌基金支付範圍。
（五）住院期間使用《藥品目錄》中的乙類藥品，個人先自付10%，使用進口藥品，個人先自付50%，使用複合藥按涼醫保函〔2011〕31號文執行；實施支付部分費用的診療項目、輸血等，個人先自付20%,剩餘部分按定點醫院級別審核報銷。體內置入的特殊材料，原則上只能使用國產產品。按規定具備審批手續符合報銷的特殊材料按以下比例支付：5000元以內的個人先自付20%、5001-10000元的個人先自付25%、10001-50000元的個人先自付30%、50001-100000元的個人先自付40%、100001元以上的個人先自付50%。使用進口產品時，個人自付比例提高10%，剩餘部分按定點醫院級別審核報銷。
第二十一條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍。
（一）《社會保險法》明確規定的;
（二）基本醫療保險藥品目錄以外的;
（三）基本醫療保險診療項目及醫療服務設施項目範圍規定的；
（四）在非定點醫療機構發生的醫療費用（“危、重、急”症除外）。
第二十二條 因外傷發生的住院費用，由定點醫院和醫保經辦機構嚴格審查把關，並完善相關手續，符合政策規定的方能納入審核支付；在異地發生的外傷性住院費用參照辦理。
第五章 醫療服務與費用結算
第二十三條 根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，按屬地管理確定定點醫療機構、定點零售藥店。醫保經辦機構應與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協定。各級醫保經辦機構按照各自的職責對定點醫療機構、定點零售藥店加強監管，規範醫療服務行為。具體辦法由州人力資源和社會保障局另行制定。
第二十四條 因醫院技術、設備等條件有限不能診治的病員，應遵循逐級轉院原則，經定點醫院提出轉院意見經參保地醫保經辦機構審批後方可轉入上一級定點醫院治療。
第二十五條 為方便異地長期居住的參保人員就醫購藥，可在長期居住地選擇三家當地醫保定點醫院和三家定點零售藥店，發生醫療費用後出具相關資料由參保單位向醫保經辦機構申報（靈活就業人員由個人申報），經醫保經辦機構按規定審核，應支付的醫療費用直接轉入參保單位，靈活就業人員直接轉入本人銀行帳戶。
第二十六條 全州統一使用“金保工程”的醫療保險網路系統，在網路覆蓋範圍內的定點醫療機構、定點零售藥店實行醫療保險費用聯網即時結算，參保人員醫療費用中應當由醫保支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，屬於個人承擔的部分，由定點醫療機構、定點零售藥店與個人結算。“重症慢性疾病”門診就醫即時結算另行規定。
第二十七條 醫保經辦機構與定點醫院實行按月結算，在結算前對參保職工發生的醫療費用按規定進行抽審，對符合政策範圍的醫療費用，支付應付費用的90%，其餘10%作為保證金待年度考核後，根據考核情況予以撥付；對定點診所、定點零售藥店實行按月結算，進行定期與不定期檢查，對符合政策範圍的醫療費用，支付應付費用的95%，其餘5%作為保證金待年度考核後，根據考核情況予以撥付。
第六章 基金監管與法律責任
第二十八條 基本醫療保險基金和統籌調劑金納入財政專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占和挪用。醫保經辦機構的經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
第二十九條 用人單位應當自行申報，足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。不按時足額繳納基本醫療保險費的按照《社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》有關規定處理。
第三十條 人力資源和社會保障部門、財政部門、審計部門按照各自職責，對醫保基金的收支、管理和結餘情況實施監督；醫保經辦機構要建立健全基本醫療保險基金和調劑金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度。
第三十一條 基本醫療保險基金和統籌調劑金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按三個月整存整取定期存款利率計息；存入財政專戶的沉澱資金，按三年零存整取存款利率計息，並不低於該檔次利率水平，利息按季併入醫療保險基金專戶。
第三十二條 用人單位不辦理城鎮職工基本醫療保險的按照《社會保險法》有關規定進行處理。
第三十三條 對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金以及醫療待遇的，由醫保經辦機構按照《社會保險法》和《服務協定》有關規定進行處理。
第三十四條 涉及醫療保險的其他違法行為按照《社會保險法》有關規定進行處理。
第七章 附 則
第三十五條 本辦法在實施過程中，可根據社會經濟發展水平和城鎮職工基本醫療保險基金的實際運行情況，按照國家、省的有關規定進一步完善政策措施，不斷提高參保人員的醫療保險待遇，具體調整意見由州人力資源和社會保障局、州財政局提出方案報政府批准後實施。
第三十六條 各縣市在實施州級統籌的同時，要注意做好原制度向新制度過渡的銜接工作，確保本辦法在全州範圍內按時統一實施。
第三十七條 原政策與本辦法不相符的，以本辦法為準。國家、省有新政策時按新政策執行。
第三十八條 本辦法由州醫療保險管理局負責解釋。
第三十九條 本辦法從發文之日起執行。
