【發布單位】83002
【發布文號】
【發布日期】1991-11-16
【生效日期】1992-01-01
【失效日期】
【所屬類別】地方法規
【檔案來源】
海南省職工醫療保險暫行規定
（1991年11月16日海南省人民政府發布）
第一章 總則
第一條為了保障企業職工的身體健康，加強對職工醫療保險工作的管理，根據《中華人民共和國勞動保險條例》和國家的有關規定，結合本省實際情況，制定本暫行規定。
第二條職工醫療保險制度是國家為保障企業職工的身體健康而實行的一項社會保障的制度。醫療費用由國家、企業、個人三方面合理負擔，以企業為主，全省統籌，分級管理。醫療費用的開支，既要保障基本醫療，又要避免浪費。
第三條承擔職工醫療保險任務的醫療機構，必須堅持全心全意為人民服務的宗旨，發揚救死扶傷革命人道主義精神，貫徹執行預防為主的方針，做到因病施治，合理檢查，合理用藥和合理收費。
第四條參加職工醫療保險的單位和個人，應遵守企業職工醫療保險制度的各項規定，自覺糾正和抵制職工醫療工作中的各種不正之風。
第二章 職工醫療保險的實施範圍和保險費的征繳
第五條職工醫療保險制度的實施範圍：
在本省範圍內的全民所有制企業、城鎮集體所有制企業、內聯企業、外商投資企業和私營企業管理人員、技術人員、固定工、契約工、臨時工以及離退休人員。
農墾系統職工醫療保險制度，由省農墾總局參照本規定擬訂辦法，報省社會保障委員會審核，經省人民政府批准後實施。
第六條職工醫療保險費由職工醫療保險管理機構統一征繳和管理。按國家有關規定，接受審計、財政、物價部門和工會的監督。
第七條職工醫療保險費率為企業職工工資總額的百分之十一，其中百分之十由企業負擔，百分之一由職工個人負擔（職工工資總額以國家統計局公布的《關於工資總額組成的規定》計算，下同）。繳納辦法由職工醫療保險管理機構委託金融機構逐月按上月企業職工工資總額的百分之十一代扣，企業再按職工本人（不含離退休人員）工資總額的百分之一扣還。
企業拖欠醫療保險費，拖欠期間的職工醫療費全部由該企業承擔，拖欠超過三個月的，暫停其醫療保險待遇。
第八條企業分擔的醫療保險費，可在稅前列支。
第九條職工醫療保險費率，省社會保障委員會可根據職工醫療費的實際開支和職工工資的變化情況，進行調整。
第十條職工家屬醫療保險辦法另行制定，在此之前，職工直系親屬的醫療待遇暫按原規定執行。
第三章 職工醫療保險基金的開支範圍
第十一條職工醫療保險基金的開支範圍：
（一）在指定的醫療機構就醫，並確因病情需要的各種檢驗、藥品（不含自費藥品）、注射、治療、手術（含計畫生育手術）、拔牙、補牙、針灸、推拿、按摩、接生（限於計畫內生育）、輸血（限於搶救危重病人）、住院等所需的醫療費用；
（二）經批准轉診、轉院屬本條第（一）項所列的醫療費用；
（三）因公出差或經批准探親、休假人員，在當地公立醫院（含集體所有制醫院）就醫屬本條第（一）項所列的醫療費用；
（四）手術後或危重疾病的恢復期以及反覆發作的慢性病患者，經原醫療機構建議，所在單位同意，職工醫療保險管理機構批准而進行短期（三個月以內）療養、康復治療的醫療費用。如病情需要延長療養時間者，須經職工醫療保險管理機構批准；
（五）因原醫療機構缺藥，憑該醫療機構證明，經職工醫療保險管理機構批准而到國營醫藥商店或其他機構購買的藥品費；
（六）因病情需要，憑醫療機構證明，經職工醫療保險管理機構批准而安裝的人工器官費用；
（七）因病情需要而進行器官移植，根據職工醫療保險管理機構、患者所在單位和患者個人共同商定的醫療費用負擔比例，應由職工醫療保險管理機構負擔的醫療費用；
（八）用於搶救危重病人所必須的貴重、滋補藥品（含血液製品）的費用。
第十二條下列費用不屬於職工醫療保險基金開支的範圍：
（一）掛號費、出診費、煮藥費、藥瓶費、醫療諮詢費、優質優價（即特診特價）費、救護車費、就醫差旅費等；
（二）住院期間的一伙食費，空調費，電爐、電視和電冰櫃費，會診醫務人員的差旅費、住宿費、招待費和生活補助費，非醫院規定的護理費，損壞公物賠償費，陪人費，超計畫生育費，新生兒保育費，產婦衛生費等；
（三）安裝假眼、假齒、假肢、腹托、腎托、助聽器、配眼鏡、鑲牙、矯形、整容、磁療胸罩、磁療護膝等費用；
（四）自請醫生和按摩人員，自尋處方，自購藥品等費用；
（五）非職工醫療保險管理機構組織的各種體檢、預防服藥和接種以及不育症的檢查、治療費用；
（六）自行到非指定的醫療機構檢查和治療的費用；
（七）未經前條規定的程式批准而自行療養、康復、轉診、轉院的醫療費用；
（八）醫院認為應出院而拒絕出院，從拒絕之日起的住院費用；
（九）由於打架鬥毆、交通肇事、酗酒等原因所致傷殘的醫療費用；
（十）出國期間在國外就醫的醫療費用；
（十一）國家和省規定的自費藥品以及其他不應在職工醫療保險費中報銷的費用。
第四章 企業職工醫療保險的管理
第十三條已征繳的職工醫療保險費用，百分之五十五返還企業單位，由本單位自行管理，用於職工門診醫療、一年以下臨時工工作期間內患急性病的醫療費用以及全民所有制企業職工供養直系親屬按原規定享受的部分醫療費用（即手術費和普通藥費可報銷百分之五十。節餘留用，超支自理。職工（不含一年以下的臨時工）住院醫療費由職工醫療保險機構按規定支付。
第十四條幹部、工人看病，由個人按比例負擔部分醫療費用。
門診醫療費：在職幹部、工人負擔百分之十；退休人員負擔百分之七；離休幹部負擔百分之二。
住院醫療費：在職幹部、工人負擔百分之五；退休人員負擔百分之三；離休幹部負擔百分之一。
新儀器的檢查、治療費（指一次二百元以上的檢查、治療費，不分門診和住院，下同）：在職幹部、工人負擔百分之十五；退休人員負擔百分之十；離休幹部負擔百分之三。
個人負擔醫療費的比例，省社會保障委員會可根據職工醫療費的實際開支和職工工資的變化情況，進行調整。
因患危重疾病或長期慢性病，每人每年自負醫療費超過上一年全省職工平均工資的百分之八以上者，其超過部分，由職工醫療保險基金支付。
甲類傳染病、精神病、癌症、計畫生育手術後遺症患者，其個人自負醫療費全免，由職工醫療保險基金支付。
老紅軍和二等乙級以上的革命殘廢軍人，其個人負擔部分全免，由職工醫療保險基金支付。
第十五條參加職工醫療保險的人員，應持《企業職工醫療保險證》到指定的醫療機構就醫。中央及省屬企業職工醫療保險的住院定點醫療機構是省人民醫院、省中醫院、海南醫學院附屬醫院和省工人醫院；市屬企業職工醫療保險的住院定點醫機構是市人民醫院和省工人醫院、縣屬企業職工醫療保險的住院定點醫療機構是縣人民醫院、縣中醫院和所在地的鄉、鎮衛生院或企業醫院。危重、疑難病人按級轉診。
第十六條門診醫療費憑醫院的專用處方和收據回單位按規定報銷。住院醫療費個人只交應負部分，其餘的由醫院開列清單，送職工醫療保險機構審核後支付。對不符合規定的醫療費，不予付款。
第十七條定點醫療機構的責任。
（一）組織醫務人員、幹部和工人，學習有關醫療保險的規章制度。未學習者，不得上崗工作。
（二）除按《海南省企業職工醫療保險用藥範圍的規定》用藥外，急性病一般取三天藥，慢性病取七天藥，結核病等慢性病最多取一個月的藥。違者，對醫院處以藥價五倍的罰款；對當事的醫生、司藥及收款人員（以下統稱醫務人員），處以藥價二倍的罰款。
（三）門診一次處方（含檢查）超過三十元者，由醫院門診部主任批准；超過五十元者，由醫務處（科）或院領導批准。違者，對當事的醫務人員處以等額的罰款。
（四）新儀器的檢查和轉院，應根據病情需要，由主治醫師以上人員申請，經科主任或分管院長同意、簽名並加蓋醫院公章，報所在地職工醫療保險機構批准（如病情危急，可先檢查、轉院，後補辦手續）。違者，其醫療費用不予報銷。
CT或MRI等新儀器檢查，應嚴格掌握檢查指征，不得隨便使用。通過一般檢查已明確診斷而再做CT或MRI檢查的，檢查費用不予報銷，並對當事的醫務人員進行批評和分別處以五十元以下的罰款。
（五）門診要對病人、證件和病歷認真進行核對。如發現人證不符者，應扣留其醫療證，除通知所屬單位進行批評教育外，還應對持證者處以五十至一百元罰款。對故意給冒名者開方或檢查的醫生，處以醫療費二倍的罰款。
（六）自費藥品應在處方和收據上寫清楚，不得混在公費藥品中記帳或開收據。違者，對醫院處以藥價五倍的罰款；對當事的醫務人員分別處以藥價二倍的罰款。
（七）嚴格按照物價部門的規定收費。違者，對醫院處以五倍的罰款；對當事的醫務人員處以二倍的罰款。
（八）建立職工的健康檔案。全省採用統一的醫療保險專用處方和門診、住院病歷（格式由省職工醫療保險管理機構和衛生行政主管部門共同擬訂）。
（九）承擔職工醫療保險工作的醫療機構，應把遵守職工醫療保險的規章制度作為建設文明醫院和考核醫療服務質量的一項重要內容。應成立醫療保險管理小組，由領導、醫務和財會人員組成並指定專人負責處理日常事務。
第十八條實施職工醫療保險單位的責任。
（一）成立醫療保險管理小組並指定專人負責此項工作。
（二）教育幹部、工人嚴格遵守職工醫療保險的各項規章制度。對違反規定，弄虛作假、徇私舞弊者，應視其情節輕重，給予經濟處罰和政紀處分。
（三）門診醫療費可根據工齡以及有無慢性疾病等情況分檔次、定指標，但不得發給個人。醫療費報銷，應扣除個人承擔部分、自費藥品和不屬於醫療保險開支範圍的部分。不符合規定的醫療費用，不得報銷。
（四）認真搞好醫療保險各項統計、報表工作。對於醫院所開的處方、收據以及疾病證明書等，應保存備查，對虛報工作年限一年以上職工人數的實施醫療保險單位，處以超報人數年人均醫療費五倍的罰款。
第五章 享受優待醫療的規定
第十九條副廳或相當副廳以上幹部，離休幹部和老紅軍、教授、研究員、主任醫師、一級藝術師或相當於這一級職稱的高級專家，經國家或省政府授予有突出貢獻的優秀專家和勞動模範（先進工作者）可亨受下列優待醫療：
（一）醫療費實行單列並按制度規定報銷；
（二）門診或住院的醫療費用，除由個人繳納應該承擔部分外，其餘均由醫院開列清單，送職工醫療保險管理機構審核後，統一付款；
（三）持職工醫療保險管理機構發給的《海南省優待醫療證》或《海南省離休幹部醫療證》，不論是掛號、診病、取藥、檢查、治療以及住院等均可優先安排；
（四）因病情需要療養者，省幹部療養院和省工人療養院應優先安排。其療養費個人只繳應該負擔部門，其餘的由療養院開列清單，送醫療保險管理機構審核後，統一付款。
第六章 職工醫療保險的管理機構
第二十條省社會保障委員會為全省職工醫療保險工作的領導機構。其主要職責是根據國家和省政府有關社會保障工作的方針、政策，制定具體的實施辦法並負責監督實施。
第二十一條省社會醫療保險機構為全省職工醫療保險工作的管理機構。其主要職責是負責全省職工醫療保險資金的籌集、經營、管理和給付。
第二十二條承擔職工醫療保險任務的醫療機構所設立的醫療保險管理小組的職責是：根據國家和省有關職工醫療保險的規定和辦法，制定具體執行措施並組織施行，按時上報各項統計報表。
第二十三條實施醫療保險單位的醫療保險管理小組或專職幹部的職責是：認真貫徹執行職工醫療保險的各項規章制度；定期向職工醫療保險管理機構繳納保險費，報送參加醫療保險人數以及經費開支等情況。
第二十四條職工醫療保險管理機構應建立健全對實施醫療保險單位和醫療機構的監督、檢查制度並負責組織實施。
第二十五條醫療保險監督和檢查的內容：
（一）醫療機構和醫藥銷售單位有關藥品的購銷範圍、醫療收費標準和藥品銷售價格等執行情況；
（二）醫療機構和實施職工醫療保險單位有關參加人員範圍、經費開支範圍等情況；
（三）職工有關醫療費報銷情況。
第二十六條職工醫療保險的監督和檢查，除由專門機構經常進行外，還可採取自查、互查、聯查、抽查等方式進行。
第二十七條對模範執行職工醫療保險有關政策和規定，成績突出的單位和個人，給予表揚和獎勵；對違反有關政策和規定的單位和個人，視其情節輕重，分別給予通報批評、沒收違反規定的收入或按本暫行規定第十七條和第十八條的有關規定處罰。罰沒收入，應全部納入職工醫療保險基金。
第七章 附則
第二十八條本暫行規定由省社會保障委員會負責解釋。
第二十九條本暫行規定，全民所有制企業、內聯企業和外商投資企業自1992年1月1日起施行；其他企業自1993年1月1日起施行。本省過去有關規定凡與本暫行規定有牴觸的，以本暫行規定為準。
