通知內容
關於印發泰安市居民基本醫療保險暫行辦法的通知
各縣、市、區人民政府，市政府各部門、直屬單位，省屬以上駐泰各單位：
《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現印發你們，請認真貫徹執行。
泰安市人民政府
2014年9月27日
辦法內容
泰安市居民基本醫療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條 為統籌城鄉居民基本醫療保險制度，健全完善居民基本醫療保障體系，保障居民基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合實際，制定本暫行辦法。
第二條 本暫行辦法適用於本市行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和省規定的其他人員（含各類全日制高等學校和中等職業學校的非本市戶籍學生）。
第三條 居民基本醫療保險制度遵循以下基本原則：
（一）籌資標準和保障水平與經濟發展水平及各方承受能力相適應，重點保障居民的基本醫療需求，適當保障門診需求，逐步提高籌資標準和保障水平；
（二）個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鈎；
（三）按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則籌集基金和支付待遇。
第四條 各級人力資源社會保障部門主管本行政區域內的居民基本醫療保險工作。各級醫療保險經辦機構負責本行政區域內的居民基本醫療保險的經辦工作，其中，市醫療保險經辦機構會同泰山區做好駐泰市屬以上大中專院校學生基本醫療保險基金收支管理、統計上報等工作，負責指導縣級醫療保險經辦機構工作，對定點醫療機構醫療行為進行管理與監督檢查，與承辦大病保險業務的商業保險公司簽訂合作協定並進行費用結算，為參保居民提供查詢和其他服務工作；各縣市區、泰安高新區、泰山景區（以下簡稱各縣市區）醫療保險經辦機構負責本區域居民基本醫療保險基金收支管理等工作。
各縣市區負責本轄區內居民基本醫療保險的組織實施工作。鄉鎮（街道）、村（居）委會負責本轄區內居民基本醫療保險的政策宣傳、申報登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。發展改革部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，並督促落實。財政部門負責會同有關部門制定居民基本醫療保險財政補助政策，做好政府補助資金預算安排和撥付、基金專戶管理等工作。衛生部門負責醫療機構服務管理工作，協助做好居民基本醫療保險有關工作。公安部門負責參保人員的戶籍身份認定等工作。教育部門負責配合做好在校學生參保繳費相關工作。民政、審計、物價、食品藥品監管、殘聯等部門按照各自職責，協同做好居民基本醫療保險工作。
第二章 基金監督管理
第五條 市及各縣市區應明確職責，實行目標責任制和工作考核獎懲制。
居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。各級人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，定期向社會公布基金收支使用情況。財政、審計部門按照各自職責，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
第六條 財政、人力資源社會保障部門按規定編制居民基本醫療保險基金預決算。
第七條 居民基本醫療保險實行市級統籌。全市統一參保範圍和項目、統一籌資標準、統一基金管理、統一待遇標準、統一信息管理、統一經辦流程。建立居民基本醫療保險市級統籌調劑金制度。各縣市區按照當年居民基本醫療保險征繳收入的5%提取上解調劑金，調劑金規模達到當年全市居民基本醫療保險征繳收入的20%後暫停提取，不足20%時恢復提取。對按時完成征繳計畫和足額上解調劑金的縣市區，其計畫征繳與計畫支出的差額，先由調劑金解決，調劑金用完的，由各縣市區財政自行解決；對未完成基金征繳計畫的減收部分和超出醫療費定額的增支部分，由縣市區財政自行解決。調劑金不足以支付超支部分時，由縣市區財政自行解決。
第八條 原新型農村合作醫療結餘基金留存各縣市區，由縣市區按政策規定確定支出項目。各縣市區原新型農村合作醫療基金支付2014年12月31日前醫療費用出現基金缺口的，由縣市區財政自行解決。
第三章 基金籌集
第九條 居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，建立居民基本醫療保險基金。全市統一籌資標準，建立正常調整機制。
第十條 居民基本醫療保險基金的來源：
（一）個人繳納的基本醫療保險費；
（二）各級財政補助資金；
（三）基金的利息收入；
（四）其他收入。
第十一條 參加居民基本醫療保險的人員應按照本辦法規定繳納基本醫療保險費。政府按規定給予財政補助。
（一）個人繳費設兩個檔次：一檔繳費標準為每人每年100元，二檔繳費標準為每人每年220元。居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求，任選繳費檔次，並享受相應的基本醫療保險待遇。其中，未成年人、在校學生按照一檔標準繳費，享受二檔醫保待遇。
（二）2015年政府財政補助為每人每年不低於360元，由各級財政按規定分別承擔。
（三）農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難並經當地政府批准的其他人員，參加居民基本醫療保險的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。撫恤定補優撫對象、重度殘疾人參加居民基本醫療保險的個人繳費部分，按照相關規定執行。
第十二條 鼓勵有條件的縣市區財政或用人單位、鄉鎮（街道）、村（居）集體經濟組織等單位和個人對特殊人群或其他居民個人繳費部分給予全額或部分資助。
第十三條 居民基本醫療保險費由下列單位負責收繳：
（一）各類學校（含托幼機構）學生參保由所在學校按照全員參保原則代收代繳。
（二）其他參保居民以家庭為單位，由其戶籍所在地鄉鎮（街道）、村（居）委會按照“村不漏戶、戶不漏人”的原則代收代繳，確保應保盡保，應收盡收。
參保居民戶籍所在地派出所要協助做好戶籍身份認定等相關工作。
第十四條 居民的醫療年度為每年1月1日至12月31日，每年的9月1日至12月31日為集中參保繳費期，外出務工人員集中參保繳費期可適當延長至次年2月底。參保居民應於集中參保繳費期內選擇下一年度的繳費檔次，並繳納基本醫療保險費。超過集中繳費期繳費的，個人須全額繳納居民基本醫療保險費（含財政補助部分）。繳費檔次一經確定，年度內不予變更。
自2015年起，居民應按時連續參保繳費。首次參保的，須全額補繳自2015年以來符合參保條件未及時參保的基本醫療保險費（含財政補助部分），自補繳之日起90日後方可享受基本醫療保險待遇。未參保繳費期間和補繳之日起90日內發生的醫療費用，統籌基金不予支付。參保居民中斷繳費的，須全額繳納中斷期間的基本醫療保險費（含財政補助部分），自補繳之日起30日後方可享受基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
新生兒母親在本市參加基本醫療保險並且當年正常繳費的，新生兒當年不繳費，享受當年一檔居民醫療保險待遇。當年繳費期前出生的新生兒，於當年繳費期繳納次年醫療保險費，未繳費的，按照未參保規定執行；當年繳費期內出生的新生兒，在次年3月31日前繳費的，只繳納個人繳費部分。逾期繳納或以後補繳的，按照未參保規定執行。
第十五條 居民基本醫療保險參保人員轉為參加職工基本醫療保險、遷出本市或身故的，居民基本醫療保險關係自動終止，已繳納的基本醫療保險費不予退還。
第十六條 建立居民基本醫療保險與職工基本醫療保險相互轉接機制，具體轉接條件由市人力資源社會保障部門另行規定。
居民基本醫療保險參保人員轉為職工基本醫療保險時，按照首次參加職工基本醫療保險的有關規定辦理。原居民基本醫療保險累計繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限，具體折算標準為：每足額繳費1年的，視同職工基本醫療保險繳費3個月。視同繳費年限不計發職工基本醫療保險個人賬戶。
職工基本醫療保險參保人員轉為居民基本醫療保險時，於每年12月份集中繳納下一年度居民基本醫療保險費，從次年1月1日起享受居民基本醫療保險待遇，逾期不再辦理。參加職工基本醫療保險中斷繳費的，須全額繳納中斷期間的職工基本醫療保險費。中斷繳費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第四章 基本醫療保險待遇
第十七條 居民基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、門診統籌醫療待遇、生育醫療待遇等。參保居民按時足額繳費後，按不同繳費檔次，享受相應醫療保險待遇。
第十八條 一個醫療年度內參保居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為16萬元。
在一個醫療年度內，參保居民因患病發生住院和門診慢性病兩種情況時，其醫療費用合併計算，基本醫療保險統籌基金支付額不超過年度最高支付限額。
第十九條 住院醫療待遇：
（一）起付標準。按照一檔標準繳費的參保居民在定點街道衛生服務中心和鄉鎮衛生院、一級和二級定點醫院、三級定點醫院住院，每次起付標準分別為200元、600元、1000元；按照二檔標準繳費的，每次起付標準分別為200元、400元、800元。
惡性腫瘤、白血病、尿毒症腎透析、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血（重型）、精神病（重性）、結核病、血友病8個病種，一個醫療年度內在本市內定點醫院多次住院治療的，僅執行最高級別醫院一次起付標準費用。
（二）報銷比例。參保居民在定點街道衛生服務中心和鄉鎮衛生院、一級和二級定點醫院、三級定點醫院住院發生的符合統籌基金支付規定的醫療費用，按照一檔標準繳費的報銷比例分別為85%（基本藥物為90%）、70%、55%，按照二檔標準繳費的報銷比例分別為85%（基本藥物為90%）、75%、65%。
第二十條 門診慢性病醫療待遇：
經確認患有惡性腫瘤、白血病、尿毒症腎透析、器官移植抗排異治療、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心臟病、類風濕性關節炎、風濕性關節炎、慢性病毒性肝炎、腦出血（並發後遺症）、腦梗塞（並發後遺症）、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統性紅斑狼瘡、精神病、結核病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨症、兒童聽力障礙、兒童苯丙酮尿症、愛滋病機會性感染疾病、慢性腎功能不全（非透析治療）、癲癇、慢性肝炎及肝硬化、中風后遺症、高血壓病（Ⅲ期）等30種規定慢性病所發生的門診醫療費用，居民基本醫療保險基金給予適當補助。
惡性腫瘤、白血病、尿毒症腎透析、器官移植抗排異治療、血友病、精神病（重性）、結核病、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨症、兒童聽力障礙、兒童苯丙酮尿症、愛滋病機會性感染疾病等13種門診慢性病為甲類病種；其他17種門診慢性病為乙類病種。甲類病種一個醫療年度內在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，超過800元以上部分，根據繳費檔次，按相應定點醫療機構住院報銷比例支付，按照一檔標準繳費的，補助限額為30000元，按照二檔標準繳費的，補助限額為40000元。取消尿毒症腎透析門診慢性病起付標準。乙類病種一個醫療年度內在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，超過800元以上部分，根據繳費檔次，按三級醫院的比例支付，具體補助限額由市人力資源社會保障部門另行公布。
第二十一條 門診統籌醫療待遇：
（一）起付標準。在實施基本藥物制度的定點鄉鎮（街道）、村（社區）醫療機構就醫，無起付標準。在其他門診統籌定點醫療機構就醫，起付標準為10元。
一般診療費按規定收取和報銷。
（二）報銷比例。起付標準以上、最高限額以下發生的符合統籌支付範圍的門診費用，按不同繳費檔次比例報銷。按照一檔標準繳費的，統籌基金按40%的比例支付，一個醫療年度內最高支付限額為200元。按照二檔標準繳費的，統籌基金按50%的比例支付，一個醫療年度內最高支付限額為500元。
（三）基金籌集。居民門診統籌按每人每年60元標準從居民基本醫療保險統籌基金中提取，個人不再另外繳費。
（四）簽約管理。參保居民實行簽約制度，簽約後一個醫療年度內不得變更，期滿可續簽或轉簽。具體門診統籌定點單位由市人力資源社會保障部門另行公布。
第二十二條 生育醫療待遇：
參保居民符合計畫生育政策且分娩時已繳費的，住院分娩發生的符合基本醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，納入基本醫療保險支付範圍,實行限額結算。限額標準為：按照一檔標準繳費的，在定點生育醫療機構分娩限額為800元。按照二檔標準繳費的，在定點生育醫療機構分娩限額為1300元。在泰安市外異地分娩的，享受市內定點生育醫療待遇。
第二十三條 未成年人、在校學生發生的無責任人意外人身傷害事故，其門診、急診費用，符合統籌支付範圍超出100元以上的部分，統籌基金給予70%的補助，每個醫療年度最高補助10000元；全殘或死亡的分別給予一次性補助15000元、20000元。
第二十四條 建立居民大病保障機制，保障對象為居民基本醫療保險的參保人員。大病保險資金從居民基本醫療保險基金中按一定比例或額度列支，並隨基金籌資標準和醫療費用變化情況適時調整。
居民大病醫療保險保障範圍與居民基本醫療保險相銜接，對居民一個醫療年度發生的住院（含門診慢性病）醫療費用，經居民基本醫療保險補償後，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險再給予補償。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同相關部門另行制定。
第五章 醫療服務管理
第二十五條 居民基本醫療保險醫療服務管理比照職工基本醫療保險醫療服務管理有關規定執行。
第二十六條 按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，對居民基本醫療保險的住院、門診慢性病和門診統籌等醫療費用，採取總額預付、按人頭付費、限額付費與按病種付費等相結合的辦法。具體辦法由市人力資源社會保障部門另行規定。
第二十七條 居民基本醫療保險實行定點醫療管理。執行全省統一的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍目錄。
第二十八條 定點醫療機構應建立健全醫療保險內部管理制度，提供合理、必要的醫療服務，尊重參保人員的知情權，履行相關告知義務。
第二十九條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協定，實行協定管理，及時按規定與定點醫療機構結算醫療費用。
第三十條 定點醫療機構未履行聯網結算手續等告知義務或在使用和提供自費藥品、醫用材料、診療項目時，未徵得患者同意的費用由定點醫療機構承擔。
第三十一條 實行逐級轉診轉院制度，轉診轉院時遵循“先市內後市外、先省內後省外”的原則。特殊專科病例除外。參保居民市外就醫的，應履行相關轉診轉院手續。經本統籌區域具有轉診轉院資格的定點醫療機構提出意見，填寫《轉診轉院備案表》，報參保地醫療保險經辦機構備案。因緊急搶救而轉診轉院的，可先行轉診轉院，自轉診轉院之日起7個工作日內憑急診證明，按上述規定補辦相關手續。
轉診轉院或急診住院，在市外醫院（非山東省聯網醫院）發生的費用，個人先自付8%，並執行三級醫院的起付標準，其餘部分按本市三級醫院就醫待遇標準執行。
轉診轉院到山東省聯網醫院住院的，按照一檔標準繳費的，個人先自付8%，並執行三級醫院的起付標準，其餘部分按本市三級醫院就醫待遇標準執行，住院醫療費用暫實行手工結算。按二檔標準繳費並通過省就醫結算平台就醫的，按照省規定結算醫療費用。
未辦理轉診轉院手續的，發生的住院費用個人先自付30%，並執行三級醫院的起付標準，其餘部分按本市三級醫院就醫待遇標準執行。
第三十二條 外出務工、長期探親一年以上等異地居住的參保居民，需到戶籍所在地醫療保險經辦機構辦理登記備案，可選擇1-2家居住地定點醫療機構作為其就醫的定點醫療機構。住院治療時，必須在7個工作日內，將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報原辦理登記備案手續的醫療保險經辦機構。
第三十三條 建立全市統一的居民基本醫療保險信息管理系統，完善系統服務功能，提高經辦服務效率和質量。
第三十四條 參保居民、定點醫療機構、人力資源社會保障行政部門和醫療保險經辦機構工作人員違反本辦法規定的，依據有關法律法規承擔相應的責任。
第六章 附則
第三十五條 居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調整時，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門提出具體方案，經市人民政府同意後執行。
第三十六條 本暫行辦法由市人力資源社會保障部門負責解釋，並會同有關部門制定具體的實施細則。
第三十七條 本暫行辦法自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療政策與本辦法不一致的，按照本辦法執行。
