汕府[2009]145號
各區縣人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《汕頭市城鎮居民高額醫療費用補充保險實施意見（試行）》業經第十二屆四十五次市政府常務會議同意，現予印發，請認真組織實施。
汕頭市人民政府
二○○九年八月二十四日
汕頭市城鎮居民高額醫療費用補充保險實施意見（試行）
為貫徹落實省勞動保障廳《關於進一步完善基本醫療保險政策和規範管理有關問題的意見》等檔案精神，進一步提高我市城鎮居民醫療保障水平，減輕參保居民的醫療費用負擔，現就我市實施城鎮居民高額醫療費用補充保險制度提出如下意見：
一、適應範圍
參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，從連續參保的第二個社會保險年度起，一次性繳納了整個社會保險年度醫療保險費的，屬於本意見的實施範圍。
本意見所指的高額醫療費用，是指參加城鎮居民高額醫療費用補充保險的人員（下稱參保人）就醫時發生的基本醫療費用中，超過居民基本醫療保險基金累計最高支付限額對應的基本醫療費用。基本醫療費用是指參保人在保險期內發生的住院醫療費用、門診特定病種醫療費用、在門診搶救無效死亡的醫療費用中，屬於城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療服務項目、醫療服務設施範圍內的費用。
二、承辦機構
城鎮居民高額醫療費用補充保險由商業保險公司承辦（以下簡稱承保人）。確定承保人原則上應採取政府採購方式，特殊情況下經市政府批准，可以採取其他方式確定。
三、資金來源和待遇標準
城鎮居民高額醫療費用補充保險費由城鎮居民基本醫療保險基金支付。
參保人在一個社保年度內發生的高額醫療費用，由承保人按照50%的比例賠付，年累計最高賠付金額為6。4萬元。
四、其他要求
（一）城鎮居民高額醫療費用補充保險實行社會保險年度管理，當年7月1日至次年6月30日為一個社會保險年度。市社會保險經辦機構於每年6月30日前將下一個社會保險年度的高額醫療費用補充保險費劃撥給承保人。
（二）高額醫療費用由定點醫療機構記帳的，社會保險經辦機構代表參保人向承保人索賠後付還定點醫療機構；高額醫療費用由參保人墊付的，社會保險經辦機構代表參保人向承保人索賠後付還參保人。
參保人墊支醫療費用的，應當於出院之日起6個月內向社會保險經辦機構申報結算，超過規定時間的，其費用由參保人負責。
（三）定點醫療機構應當自參保人發生高額醫療費用之日起，5個工作日內通知社會保險經辦機構，社會保險經辦機構應當在5個工作日內通知承保人。
（四）社會保險經辦機構應當與承保人簽訂服務協定，明確雙方的權利與義務，並將協定報市勞動保障行政部門備案。
五、本意見由市勞動保障局負責解釋。
六、本意見自2010年1月1日起試行。
