××××人民法院
民事調解書
(××××)×民初字第××號
原告……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
被告……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
第三人……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
(當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法,與一審民事判決書樣式
相同。)
案由:……
……(寫明當事人的訴訟請求和案件的事實)。
本案在審理過程中,經本院主持調解,雙方當事人自願達成如下協定:
……(寫明協定的內容)。
……(寫明訴訟費用的負擔)。
上述協定,符合有關法律規定,本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收後,即具有法律效力。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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