事故經過
(一)概況
1997年4月29日10時48分,昆明開往鄭州的324次旅客列車行至京廣線榮家灣站1453公里914米處,與停在站內4道的818次旅客列車尾部衝突,造成324次旅客列車機後1至9位顛覆,10至11位脫軌;818次旅客列車機後15至17位(尾部3輛)顛覆。
(二)經過
1997年4月29日,
818次旅客列車( 長沙 —— 茶嶺 )全列編組17輛,總重901噸,由長沙機務段ND20222號機車牽引,司機 李睿、副司機李偉和長沙列車段運轉車長羅建華擔當值乘,長沙客運段擔當客運乘務。列車於 10時35分到達榮家灣站4道停車,計畫待避客車324次。
324次旅客列車( 昆明 —— 鄭州 )全列編組17輛,總重882噸,由長沙機務段DF42520號機車牽引,司機李建文、副司機陳勇和長沙列車段運轉車長譚列軍擔當值乘,鄭州客運段擔當客運乘務。列車 10時42分通過黃秀橋車站後,榮家灣車站值班員曾海泉即布置信號員李滿娟辦理324次列車2道出站信號。324次列車憑榮家灣車站進站信號機綠色燈光進站,行至12號道岔處,司機發現列車進路不對,立即採取緊急制動,停車不及,與停在站內4道的818次旅客列車尾部發生衝突。
事故原因
(1)列車衝突時間、地點及現場狀態
衝突時間:1997年4月29日10時48分。
衝突地點:京廣線1453公里914米處。(榮家灣站內4道)。
事故機車、車輛於1997年5月2日7時48分全部起復,車站恢復正常行車。
(2)人員傷亡及損失情況
1.人員傷亡情況:這起行車事故共造成死亡126人,重傷48人,輕傷182人。
2.行車設備損壞情況:機車報廢1台,客車報廢11輛、大破3輛、中破1輛、小破1輛,線路損壞415米,直接經濟損失415.53萬元。
(3)與事故有關的設備現狀
信號員在辦理324次1道正線通過進路時未發現控制台有任何異狀,光帶顯示正確。事後經查證控制台和解鎖盤各部鉛封守好齊全;12號道岔反位開通4道,道岔無任何損傷。
(4)列車運行監控記錄裝置檢索情況
324次本務機車DF4型2520號列車運行監控記錄裝置主機(長機—016),從機車上封連線卸下後送岳陽機務段轉儲檢索。
記錄數據為:
信號顯示:324次列車9時35分從長沙開車至榮家灣進站信號,全程顯示綠燈。
進站速度:榮家灣進站時,每小時117公里。
列車管風壓:榮家灣進站時為600千帕,行至1454公里12米處,風壓為550千帕,3秒鐘內降至零。
撞車位置:1453公里914米處。
檢索結果表明:324次列車進榮家灣站時信號顯示綠色燈光,就由2道正線通過。機車乘務員發現錯進軌道時,立即採取了緊急制動措施。
(5)事故原因
1997年5月3日9時03分至10時26分,技術調查組根據“4·29”事故調查領導小組批准的“4.29特大事故調查組模擬試驗提綱”,對4月29日324次旅客列車與818次旅客列車尾部衝突原因進行了現場模擬試驗。模擬試驗的結果驗證了事故發生的原因。
經過調查、模擬試驗及技術分析結果表明,導致這起行車事故的原因及過程是:
4月29日
8時許,長沙電務段榮家灣信號工區工長吳榮忠,安排信號工郝任重、謝蘭英對榮家灣站內南端12號道岔區段以南的道岔及信號機的電纜盒進行配線整理、加端子牌和內部衛生清掃,吳榮忠自己在信號樓內擔任聯繫。
8時30分左右,謝蘭英步行來榮家灣站南端14號道岔處,開始對14號電纜盒進行清掃、加裝端子牌編號;郝任重騎腳踏車來到12號道岔處開始進行作業,郝先打開12號道岔XB變壓器箱,半箱內的1號端於電纜線甩開,擅自使用二極體封連線,將1、3號端子封連(此時12號道岔處於定位),而後又將HZ一24電纜盒打開,進行配線整理。
10時22分,車站辦理818次旅客列車進4道接車線路時,郝任重發現12號道岔由定位轉至反位,馬上打電話問吳:“現在上行什麼車進4道?”吳回答:“是818次。”吳告訴郝:“818次進站後我要接車。”,並要求郝停止作業。
10時35分,818次列車進入4道停車後,郝任重又用電話與吳榮忠聯繫,問:“上行還有車嗎?”吳回答:“上行有車。”但郝任重未及時將二極體封連線卸下,恢復1號端子電纜線,而是坐在工具箱上與榮家灣工務工區巡道工彭拔群聊天。
10時42分,車站辦理324次旅客列車1道通過進路,控制台2道上行進出站信號均顯示綠燈,2道通過進路顯示白光帶,12號道岔顯示定位(由於郝的二極體封連線未卸下,甩開的1號端子線未接上,故12號道岔實際仍處於反位)。當郝任重看到324次列車將要進站時,仍未將二極體卸下,恢復1號端子電纜線,也不採取攔停列車的措施,而是站在一旁躲車,直至324次與818次尾部發生衝突。事故發生後,吳榮忠在運轉室給郝任重打電話,問郝:“是不是你支了什麼設備,自己去檢查一下。”郝接完電話,急忙回到12號道岔XB箱處,將二極體封連線卸下,恢復1號端子電纜線,騎腳踏車離開現場。
事故結論
這起事故的 直接原因是:長沙電務段榮家灣信號工區信號工郝任重當日在12號道岔電纜盒整理配線作業時,瞞過車站值班員,將12號道岔XB變壓器箱內1號端子電纜線甩開,致使12號道岔在反位時不向定位轉動;又擅自使用二極體封連線,將1、3號端子封連,造成12號道岔定位假表示,破壞了12號道岔與2道通過信號的聯鎖關係。郝任重在818次列車進站後及發現324次列車將要進站時,既不將二極體卸下,恢復1號端子電纜線,又不攔停列車,導致本應從2道通過的324次旅客列車進入4道,與停在該道的818次旅客列車尾部相撞。
因此, 這起事故的直接責任者是 長沙電務段榮家灣信號工區信號工郝任重。
事故性質
關於這起事故的性質,有兩種意見。一種認為: 這是一起生產過程中的破壞事故。另一種認為: 這是一起違章作業造成的責任事故。
後續情況
1997年8月22日廣州鐵路運輸中級法院審理本案。依照《中華人民共和國鐵路法》第六十一條和《中華人民共和國刑法》第一百一十條第一款、第二十二條第一款、第五十二條、第五十三條第一款之規定,判處被告人 郝任重無期徒刑,剝奪政治權利終身;判處被告人 吳榮忠有期徒刑十五年,剝奪政治權利五年。宣判後,二被告人均未抗訴。
事故教訓
這起事故教訓是沉痛的。事故的發生反映了榮家灣倍號工區現場作業失控,信號聯鎖設備缺乏有效的監測手段,當設備遭受人為破壞時,不能得到有效的監測,同時,也暴露出長沙電務段管理不嚴,防範不力。
為吸取事故教訓,建議採取以下措施:
(一)要從思想認識上牢固樹立安全第一的觀念
在當前鐵路運輸十分繁忙的情況下,更要正確處理好安全與效益的關係,切實解決好運輸生產與設備維修的矛盾,加強安全管理,確保鐵路運輸安全。
(二)要從技術手段上採取防範措施
要加大科技含量,採用先進的冗餘技術,提高信號聯鎖設備的可靠性。對聯鎖設備要實行微機監控,實現自動記錄、自動報警,最大限度地提高設備的監控水平,防止人為因素造成的事故。
(三)要從強化管理上加強現場作業控制
對影響信、聯、增長設備正常使用的維修作業,應嚴格落實雙人作業制度,加強崗位作業互控,車、電部門間的聯控。嚴格維修作業的聯繫、要點、登記制度,加強日常維修和施工作業的檢查指導,堵塞安全管理上的漏網,切實落實各項安全措
(四)要改革現行信號維修體制
為解決設備維修與運用的矛盾,要改革現行信號維修體制,改變現在利用行車間隔、零星要點的維修方法,信號設備必要的維修作業納入月度運輸計畫或採用開“天窗”的維修方法進行。
(五)要加強安全重點部位的防範
以這次事故為教訓,立即在全路範圍內廣泛深入地開展一場“反違章、防破壞、保全全、保暢通”活動,加強鐵路治安保衛和安全重點部位的防範,嚴格關鍵工種的人員審查和把關,提高廣大職工的政治敏銳性和警惕性,嚴防破壞,特別要警惕生產作業過程中的破壞。