椎間孔鏡手術概述
椎間孔鏡手術是通過特殊設計的椎間孔鏡和相應的配套脊柱微創手術器械、成像和圖像處理系統、以及雙極射頻機共同組成的一個脊柱微創手術系統完成。椎間孔鏡手術病人僅需局部麻醉，不需要全麻。腰背部手術創口僅約0．5cm，通過椎間孔途徑進入，內窺鏡下直視操作，各相關解剖結構均層次清楚地呈現於螢幕上，安全性高，手術徹底。
椎間孔鏡手術利用雙極射頻電極在術中進行良好的止血，消融掉粘連神經的組織，並創造一個清晰的視野，不觸及健康組織；可以行纖維環成型，椎間盤源性疼痛的神經毀損，在徹底切除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質增生、治療椎管狹窄，臨床套用廣泛。
行椎間孔鏡手術術前術後無需禁食禁飲，手術時間約1小時，病人術後2～3天下地活動，術後1周可出院
椎間孔鏡手術適應症
絕對手術適應症：
1、單側下肢持續性放射痛、麻木、無力。
2、影像學檢查與臨床症狀及體檢相符，且為單間隙病變者。
3、經正規保守治療3月無效者。
4、如疼痛劇烈且有髓核脫出者。
5、出現足下垂表現或大小便功能障礙者。
相對手術適應症：
1、單間隙中央型突出、雙下肢均有症狀，一側較重者。
2、局限性椎間盤或後縱韌帶骨化者。
3、定位明確的神經根入口卡壓或狹窄者。
4、多間隙突出但神經體徵定位明確者。
5、側隱窩狹窄及神經根骨性通道狹窄者。
6、經皮切吸、化學溶核、椎管內藥物注射等治療失敗者。
7、過於肥胖者。
椎間孔鏡手術禁忌症
1手術禁忌症
（1）合併局限性中央椎管骨性狹窄的腰椎間盤突出症患者；對於多節段的長椎管骨性性狹窄的患者禁用本手術。
（2）合併雙側側隱窩狹窄且有雙側神經根性症狀的腰椎間盤突出症患者；
（3）雙側啞鈴狀突出且有雙側神經根性症狀的腰椎間盤突出症患者；
（4）椎間孔內型腰椎間盤突出症患者。
（5）L5～S1間盤突出骼翼過高者（可選擇後路操作）。
（6）合併椎間隙明顯狹窄者。
（7）大的非包容型椎間盤突出，即椎體間隙水平的椎間盤破裂突出超過椎管矢狀徑的50%。（8）游離的間盤，移向椎管內椎體間隙的頭側或尾側。
（9）L4～S1大的中央型突出或椎間盤破裂，髓核組織進入椎管內者。
（10）椎管狹窄、黃韌帶肥厚、小關節增生、側隱窩狹窄、椎間盤鈣化、後縱韌帶骨化所造成的壓迫症狀。
上述第一條可能穿刺不成功，其餘可能療效差。
2絕對禁忌症
（1）曾行化學溶解術的患者。
（2）有嚴重肌力下降、足下垂或馬尾綜合徵者。
（3）有腰椎滑落脫等節段不穩定表現者。
（4）伴有脊柱畸形、腫瘤的病例。
（5）凝血功能障礙者。
（6）合併有嚴重內臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術者。
（7）有嚴重心理障礙者，或者手術恐懼心理大，不願意接受手術治療者。
（8）症狀體徵表現與影像學檢查不一致者。
（9）合併精神性疾病者。
椎間孔鏡手術術前準備
1術前評估
術前必須對手術的可行性進行全面評估，包括患者的全身情況能否耐受手術，手術者的理論和技術水平能否完成手術，所處條件是否允許開展手術。評估手術的安全性，除了治療作用以外，是否會給患者造成嚴重的併發症和後遺症。任何手術必須首先以保證患者的生命安全為前提。所以在手術前，醫生不僅要注意疾病本身，而且要對病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個病程的各種潛在因素。這些因素包括心、肺、肝、腎、內分泌、血液、免疫系統功能以及營養和心理狀態等。另外，應檢查手術及鄰近皮膚有無傷口或感染灶。因此，必須詳細詢問病史，全面地進行體格檢查，並進行三大常規、心電圖、胸透和肝、腎功能、凝血機制的檢查。認真評估病人對手術的耐受力，以便發現問題，在術前予以糾正，術中和術後加以防治，儘快地恢復生理功能，促使病人早日康復。
2術前診斷
首先應對腰椎間盤突出症進行定性及定位診斷。術前的症狀、體徵應與X線片、CT或MRI等影像資料表現相符，術前要明確間盤突出的位置，不要在術中為尋找椎間盤做探查式的手術，減少手術創傷，減少術中及術後併發症的發生。同時應注意患者有無出血性體質及各種藥物的過敏史等。必須嚴格把握適應症，應考慮手術的必要性：判斷患者是否需要手術治療，適應什麼類型的手術，非手術治療能否解決問題，手術治療能否達到治療目的等，並對這些問題均應進行詳細論證，減少盲目性。適用於各種不同年齡的腰椎間盤突出症患者。椎管內合併症的處理相對於傳統開放髓核摘除術要困難得多，故對於老年性腰椎間盤突出症反覆發作，病程長，反覆經過多種治療者應慎重，尤其是接受過開放性手術治療復發者，以及嚴重的多節段的長椎管狹窄，腰椎滑脫等，應列為後路椎間盤鏡腰椎間盤髓核摘除術的禁忌。
3手術設計
手術不像開放性手術可以進行術中探查，因此在術前一定要做好精確周密的手術設計。周密的手術方案設計應包括手術方式、手術入路、手術範圍、手術中可能發生的意外情況及應對措施。
（1）手術方式和入路的計畫：術前還應仔細閱讀CT片和MRI片，判斷椎間盤突出是否合併側隱窩狹窄、椎管狹窄、黃韌帶肥厚、椎間盤鈣化等情況，上述合併的病變是單側還是雙側；椎間盤突出類型是中央型、側後型、椎間孔內型、椎間孔外型還是雙側啞鈴狀突出，並應結合臨床症狀體徵進行認真分析，是引起單側還是雙側神經受壓。這些情況的準確判斷對於術中計畫採取何種手術方式和入路起著至關重要的作用。
（2）手術入路分析根據具體病情診斷確定最佳入路方式，椎間孔鏡手術具體入路方式可閱讀下文。
（3）手術範圍的計畫：術前應仔細閱讀X線平片，以決定手術切口的位置；椎板下緣與椎間盤的關係。術前要充分估計手術中可能發生的困難和意外情況及應對措施。如患者的全身情況是否可耐受麻醉及手術？對一些特殊的病理情況，如腰椎管狹窄、極外側椎間盤突出等，應客觀評估術者的技術水平能否勝任？鏡下手術能否解決問題？評估手術可能造成的併發症，並提出相應的應對措施？
總之，在制定手術方案的過程中，應集思廣益，考慮到最困難的情況，治療小組或科室的常規術前討論可以進一步完善手術方案，取得最佳治療效果，減少可能出現的醫療糾紛。
4術前溝通
醫患之間取得術中與術後的密切配合，才能獲得最好的治療效果，因此應向患者說明手術的目的和大致程式，並提出要求患者配合的事項和手術前後應注意的問題。但注意避免使用增加患者精神負擔的不良刺激語言，多強調該手術減少創傷的優良之處，必要時，亦可向家屬做補充交待，並將術後恢復良好的患者資料向患者及家屬展示，以增加患者手術信心，減輕患者緊張情緒。女患者應詳細詢問月經情況並採取相應措施。
椎間孔鏡手術過程
第一步：病人體位
如果採取側臥位，髓核突出側朝上。在腰部放一個枕頭或支架，髖關節和膝關節保持屈曲。
第二步：確定進針路線
首先沿著脊突標記正中線，然後標記髂脊。如果要進入L5-S1，進針點一般要旁開中線12-14cm。當C型臂放在側位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條進針路線。然後在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。
第三步：局麻
手術採用局麻。
第四部：椎間盤顯影
局麻進針點（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個18G的針到安全三角區，到達突出髓核的後外側。在18G的針里插入一個21G或22G的針，到達突出的髓核。向椎間盤內注入2cc與青蘭胭脂紅(indigocarmine)混合的對比顯影液。通常可以看到損傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。首先插入穿刺針確定位置，然後插入導絲到達預定位置。
第五步：放置導絲
先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達椎間盤。然後，退出21G或22G的針，插入導絲。沿著導絲退出18G的針，導絲保留在原位。沿導絲放入逐級擴張套管。
第六步：放置工作套管
正確的位置應該是放在神經根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。
第七步：放置椎間孔鏡
連線椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調節白平衡，達到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調節合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡後可以看到各種組織結構。由於髓核染色，可以清楚地區別突出的髓核、神經根和硬脊膜。
第八步：摘除突出的髓核
在整個手術過程中病人必須保持清醒和配合。通過椎間孔鏡的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核後，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經根。轉動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。
第九步：套用雙極射頻
採用獨特設計的可伸屈和轉向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區域用於止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環。
第十步：注射臭氧
消除無菌性炎症和組織水腫，防止手術感染。
第十一步：縫合傷口
只需一針
椎間孔鏡手術入路方式
後路腰椎間盤髓核摘除術式
適用於CT病理學分型為隆起型和脫出型以及髓核無遠處游離的青壯年破裂型椎間盤突出患者。
在側後方椎間孔入路
椎間孔鏡下行髓核摘除，神經根管擴大，適用於CT病理學分型為嚴重椎管狹窄型的腰椎間盤突出症；老年人中央型腰椎間盤突出並椎體後緣骨贅形成，雙側側隱窩狹窄的腰椎間盤突出症患者。
後路小關節內緣入路
適應症為：
a：合併局限性中央椎管骨性狹窄的腰椎間盤突出症患者；
b：合併雙側側隱窩狹窄且有雙側神經根性症狀的腰椎間盤突出症患者；
c：雙側啞鈴狀突出且有雙側神經根性症狀的腰椎間盤突出症患者；
d：椎間孔內型腰椎間盤突出症患者。
側後方椎間孔入路
適應證為單節段的外側型突出，對於單側或多間隙突出伴有同側腰椎管、側隱窩狹窄或同側骨贅形成者也可採用正中旁路。
椎間孔鏡手術術後護理
1、術後平臥位4～6h，監測生命體徵平穩，翻身時保持脊柱的穩定性，採取軸線450，防止脊柱扭轉，可採取左450～平臥～右450的方法，2h翻第一次，觀察雙下肢感覺、運動及二便有無異常。
2、第1～3天，行直腿抬高鍛鍊並鼓勵患者儘早下床活動。初次由300開始，逐漸加大抬腿幅度，並指導股四頭肌等長收縮鍛鍊，每天2次，注意觀察針孔輔料，有無疼痛、紅腫，每日消毒並更換敷貼。飲食以清淡、多湯水而富於營養忌油膩，煎炸食物。
3、第3～5天，加強以上鍛鍊，增加下床活動時間，鞏固鍛鍊的效果，增加康覆信心，應注意敷料情況，脫落及時更換。飲食以清補為主，多食蛋白質含量高及維生素的食物，如；瘦肉，蛋類，乳製品。
4、第7～14天，開始腰背肌鍛鍊，提高腰背肌的力量，增強脊柱穩定性，開始用五點式，2周后可改為飛燕式，每天2～3次，每次30分鐘，逐漸增加次數，並逐漸過渡到日常生活中，即使痊癒出院，也應堅持半年以上。
椎間孔鏡術後恢復及注意事項
一椎間孔鏡術後有一定的臥床時間
患者要遵醫指導，行椎間孔鏡手術後不要立即擅自活動，術後2-5小時後可以自由活動。
二正確對待椎間孔鏡術後的反覆期
“術後反應”，表現為術前症狀重現，甚至加重，也可以出現新的症狀，如麻木、疼痛、酸脹無力等。持續時間可以很短也可以很長，從幾天到3個月甚至更長不等，術後大約有30%患者會發生“反覆期”的各種症狀，嚴格遵醫囑可以減少或避免發生。
如果臥床無法緩解或症狀持續進行性加重就應該複查核磁，看是否出現終板炎，此時治療方案要有所更改，治療周期也會延長。反覆期遵醫囑，保持與醫生溝通堅持回院複查。
三椎間孔鏡術後遵醫囑常規用藥
術後3個月內用藥和康復，目的就是減少或縮短反覆期，但是，還沒有辦法使得所有患者都免於“反覆期”，請患者謹遵醫囑用藥。
四椎間孔鏡術後遵醫囑做影像學監測
椎間孔鏡手術後症狀首先改善，然後才能見到核磁、CT等影像變化，這邊是一般骨科病所謂的“影像學變化滯後現象”。影像變化一般在半年後，遵醫囑接受術後影像學監測，了解病情恢復情況，做好後續治療康復。
五椎間孔鏡術後醫囑禁忌症要嚴格遵守
手術後3個月內不得喝酒、不得過勞、最好不要吃“發物”，如羊肉、海鮮等；半年內不得從事長期彎腰或長時間蹲著的工作或活動，如開長會，拔草等；術後不得長時間臥床，臥床時間最好不要超過10小時。否則症狀緩解緩慢；半年內不得長時間玩電腦遊戲，上網或長時間打牌。
六椎間孔鏡術後尊醫囑堅持康復鍛鍊
術後康復訓練應該循序漸進，遵醫囑進行，如果條件許可應該轉入康復科進行。康復鍛鍊也可以自己進行,例如太極拳、八段錦以及各種體操等都可以作為鍛鍊項目。
椎間孔鏡手術併發症及處理
1椎間隙感染
傳統開放手術後椎間隙感染的發生率在0.1%～4%。手術後椎間隙感染率在0.7%～2.2%。雖然發生率不高，但處理困難，給病人帶來的痛苦大，是一種嚴重的併發症。其原因可能與C臂X線機的反覆運用以及深部器械的反覆出入有關；還可能與椎間盤結構特點有關，因纖維環內層和髓核缺乏血運，以及手術本身的創傷和有髓核碎片殘留，傷口引流不暢等有關，故應特別注意預防。
預防對策：
（1）注意器械的嚴格消毒，在做接台手術時消毒尤其不能馬虎。減少參觀人員，規範手術操作流程。術中與切口接近的C型臂X線機頭部以無菌巾包裹。
（2）術前應全面檢查，認真準備。對口腔、呼吸道、腹腔、皮膚的感染一定要先控制後方可手術。
（3）術前1小時靜脈滴注抗生素，術後繼續使用3天。
（4）髓核摘除後，用細長導管深入椎體間隙，以慶大黴素鹽水沖洗椎間隙，避免有殘留的髓核碎片和血凝塊；工作通道邊退邊沖洗，以便能對椎旁肌進行沖洗。
（5）術後放置引流管，通暢引流，及時更換無菌敷料。一旦出現椎間隙感染，應早發現早治療。
治療方法是：
聯合套用大劑量抗生素足療程治療。
②非手術治療無效時，可採用傳統手術進行病灶清除術，用大量生理鹽水沖洗，徹底清除殘留物質等。
③術後採取有效的腰部制動，必要時使用石膏背心制動。
2切口感染
切口感染的臨床表現為切口邊緣皮膚壞死、感染和皮下血腫，往往與術者過分追求小切口，致使工作通道放入過緊，對皮膚造成壓迫、壞死而繼發感染。預防對策：適當擴大皮膚切口至1.0～30px，使切口稍大於手術通道直徑，工作通道放入時不應有張力。在結束手術時，應注意處理傷口內和皮內的活動性出血，有必要時留置引流24～48小時。
3硬膜外血腫
如果術中止血不徹底，可能造成術後血腫壓迫馬尾神經出現急性馬尾神經損傷綜合徵。預防方法是在關閉切口前仔細止血，特別是對硬膜外靜脈叢要徹底止血。術後當天可根據情況使用止血藥也能預防血腫形成。
4術後下肢放射痛加重
少數病人術後可出現下肢放射性疼痛加重。其原因可能與術中分離和牽拉神經根，過度刺激神經根，使神經根水腫加重有關。預防方法是術中操作儘可能輕柔，儘量減少牽拉神經根時間。術中見明顯炎性水腫和炎性粘連的神經根，在椎管內無滲血時，可在創面置留地塞米松注射劑20mg。術後常規靜脈滴注甘露醇250ml，每天2次，連續3天，同時每天分別給予地塞米松注射劑40mg、20mg、10mg靜脈滴注。少數病人術後後會出現反跳性水腫，有神經根放射痛，其中90%可以自行緩解，極少數病人需繼續靜脈滴注甘露醇250ml，脫水3～5天。
