疾病概述
發病原因
1.免疫性血小板減少性紫癜
(1)同族免疫性血小板減少性紫癜：為母嬰血小板抗原性不合致嬰兒出生時，血小板計數常小於30×109/L，故發生出血。
(2)先天被動免疫性血小板減少性紫癜：本病特點是抗體既破壞母親的血小板，又破壞胎兒血小板。按病因的不同，可分為以下兩類：
①母患特發性血小板減少性紫癜：患活動性特發性血小板減少性紫癜的婦女如懷孕，其血中抗血小板抗體可通過胎盤進入胎兒血循環破壞胎兒血小板，而致血小板減少。
②母患全身性紅斑狼瘡：血中抗血小板抗體可通過胎盤進入胎兒體內。嬰兒出生後，多見血小板減少。
(3)新生兒溶血病並有血小板減少：嚴重的新生兒溶血症常並有血小板減少。
(4)藥物性血小板減少性紫癜：藥物引起的新生兒血小板減少，可分為先天性和後天性兩種：
①先天性：孕母在孕後期用過某種藥物而被致敏，當再用同一藥物時，產生大量抗體破壞胎兒血小板。主要藥物有磺胺、奎寧、奎尼丁、對氨基水楊酸、苯巴比妥、氯噻嗪等。
②後天性：出生後新生兒用某些藥物，如磺胺、地高辛、吲哚美辛等，產生抗血小板抗體，破壞血小板。
2.感染性血小板減少性紫癜 感染性血小板減少性紫癜常見於各種病毒、細菌、螺鏇體(梅毒)和原蟲感染，或由於嚴重感染並發的DIC。包括宮內感染和出生後感染，特別是前者容易合併血小板減少。
(1)宮內感染：多為先天性慢性感染，常見病原體有弓形體、風疹、巨細胞病毒、人皰疹病毒(合稱TORCH)、柯薩奇病毒、麻疹及肝炎病毒等。其中以巨細胞病毒及風疹病毒最為多見。
(2)生後感染：生後感染則以細菌感染為主,主要是金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌感染，如敗血症、化膿性腦膜炎、肺炎、腸炎、臍炎、尿路感染等等，常繼發血小板減少。
3.先天性或遺傳性血小板減少性紫癜
(1)先天性巨核細胞增生不良：骨髓巨核細胞減少或缺如，導致血小板減少。可以是單純的先天性增生不良性血小板減少，亦可合併存在各種先天畸形。發病原因未明，可能與孕婦服藥或感染有關，另有人認為與遺傳有關。
(2)遺傳性血小板減少性紫癜：文獻上曾報導數種遺傳性血小板減少綜合徵，其中較為明確的是Wiskott-Aldrich綜合徵，是一種X連鎖隱性遺傳病。病因尚不明確，一般認為與過敏、單核-巨噬細胞系統增生、慢性感染有關，近年研究認為本症血小板減少是由於血小板本身存在缺陷而被破壞。本病多有家族史，女性傳遞，男性發病。
發病機制
新生兒血小板減少性紫癜的發病機制：
1、免疫性血小板減少性紫癜 是一組由免疫引起血小板減少的疾病。
(1)同族免疫性血小板減少性紫癜：發病機制是由於母兒血小板抗原性不合所致。特點是母親和胎兒血中都存在抗血小板抗原的免疫性抗體。抗體是IgG，可通過胎盤進入胎兒體內。覆蓋在胎兒血小板上，從而加速血小板的破壞，使嬰兒生後血小板減少而出血。如抗體只破壞胎兒血小板，稱同族免疫性血小板減少，如抗體同時破壞母親和胎兒血小板，稱自身免疫或先天被動免疫性血小板減少。如果胎兒具PIA1抗原(從父親獲得)而母親缺乏此抗原，則母親可因妊娠或曾輸入具有PIA1抗原的血而被致敏，產生抗PIA1抗原的抗體.此抗體可通過胎盤進入胎兒血循環，致使胎兒血小板破壞加速，血小板的壽命因此顯著縮短，至嬰兒出生時，血小板計數常小於30×109/L (3萬/mm3)而發生出血。
(2)先天被動免疫性血小板減少性紫癜：是患活動性特發性血小板減少性紫癜的婦女如懷孕，其血中抗血小板抗體可通過胎盤進入胎兒血循環破壞胎兒血小板，其生出的嬰兒可發生血小板減少性紫癜。如孕婦切脾後，由於其他單核-巨噬細胞系統仍能產生抗體，這些抗體對孕婦本人因無脾而無害，母血小板計數正常，但此抗體通過胎盤進入胎兒，因胎兒的脾臟具有正常的功能，可破壞血小板而致血小板減少。如為母患全身性紅斑狼瘡，其血中抗血小板抗體通過胎盤進入胎兒體內，至嬰兒發病。
(3)新生兒溶血病並有血小板減少：是因患兒同時存在紅細胞和血小板同族免疫抗體，紅細胞和血小板同時被破壞;或大量紅細胞破壞，釋出紅細胞素，其作用與血小板第Ⅲ因子相似，可加速凝血過程，增加了血小板消耗，使血小板減少;換血若用的是庫血，也常在換血數天后發生血小板減少。
(4)先天性藥物性血小板減少性紫癜，孕母多為過敏體質，在孕後期用過某種藥物而被致敏，當再用同一藥物時，產生大量抗體進入胎兒，會破壞胎兒血小板。
發生這種情況，需同時存在3個因素：血小板、抗體和藥物。抗體(一種Ig G)及藥物均可通過胎盤進入胎兒體內，破壞胎兒血小板，使嬰兒出生後發生血小板減少性紫癜。紫癜可於數天內消失，但嬰兒血中免疫抗體可存在數月。
(5)後天性藥物性血小板減少性紫癜，是新生兒套用某些藥物可引起免疫性血小板減少，如磺胺、苯妥英鈉、奎寧、奎尼丁、地高辛(免疫抗體為IgG)、氯噻嗪、吲哚美辛(免疫抗體為IgM)、利福平(免疫抗體為IgM和IgG)等，其中某些藥物尚可引起中毒性血小板減少。
2.感染性血小板減少性紫癜 當孕母感染弓形體、梅毒、巨細胞病毒、風疹、皰疹病毒等，在妊娠最後3個月期間，這些病原體可通過胎盤進入胎兒血循環而得病。血小板減少的機制是複雜的，可能是由於病毒在巨核細胞內繁殖而影響血小板生成、骨髓受抑制、產生抗血小板抗體、脾臟腫大而血小板破壞增多、或因並發DIC而使血小板消耗過多(此時則伴有其他凝血因子缺陷)。感染導致血小板減少的機制比較複雜，感染可產生血小板抗體、抑制骨髓產生血小板、毒素破壞等。
3.先天性或遺傳性血小板減少性紫癜 先天性巨核細胞增生不良是由於骨髓巨核細胞減少或缺如，導致血小板減少。遺傳性血小板減少性紫癜，血小板減少與遺傳性缺陷有關，是由於血小板本身存在缺陷而被破壞。如Wiskott-Aldrich綜合徵，是一種伴性隱性遺傳病。
診斷措施
新生兒血小板減少性紫癜由於病因不同，症狀出現的時間和嚴重程度各不相同。
1.同族免疫性血小板減少性紫癜
(1)出生後即發病：第一胎出生後即可發病，胎兒期很少發病.雖然胎兒血小板減少，但出生時無明顯出血表現，而在出生後幾分鐘或幾小時出現瘀點，與嬰兒在分娩時受到力學影響有關。
(2)皮膚出血：出生後一至數小時全身皮膚可迅速出現廣泛性出血點、瘀斑、血腫，尤以骨骼突出部或受壓部位明顯。
(3)內臟出血：嚴重病例同時出現內臟出血，消化道出血可出現便血，其他尿血、臍殘端出血、針刺孔滲血或較大的頭顱血腫、顱內出血等，顱內出血患兒可出現抽搐、呼吸困難、發紺等。
(4)其他表現和轉歸：新生兒除血小板減少，易發生出血外，其他正常，一般無肝脾腫大、溶血性貧血，無宮內生長遲緩或其他全身性疾病。本病為自限性疾病，隨著來自母體的抗體逐漸減少和消失，病情自行痊癒。出血不多者數天后好轉，但如出血量大或有顱內出血.則迅速轉重，並常伴有較重黃疸、病程2周至2個月不等，嚴重病例常合併顱內出血，是死亡的主要原因。
2.先天被動免疫性血小板減少性紫癜 臨床表現與同族免疫血小板減少性紫癜相似。可在出生後很快出現出血現象，輕症病例可延至生後3周才發病。常見皮膚及黏膜瘀點、瘀斑及紫癜、或伴有鼻出血、胃腸出血、尿血，甚至顱內出血等。有出血傾向者血小板多在50×109/L (5萬/mm3)以下。本病血小板減少持續時間較長，平均1個月、個別延至4～6個月，原因是進入胎兒的抗體較多所致。
母患全身性紅斑狼瘡的嬰兒出生後，多見血小板減少，但少有出血，有時見有皮疹，皮疹可歷數月才消失。病程4～8周，但第1周后出血便見減少。
3.新生兒溶血病並有血小板減少 因患兒紅細胞和血小板同時被破壞，有出血表現和溶血病各種表現;換血若用的是庫血，也常在換血數天后發生血小板減少。
4.藥物性血小板減少性紫癜 新生兒血小板減少性紫癜如果是藥物所致，則停藥數天后出血減輕而停止，血小板亦漸趨正常，病程約2～3周。
5.感染性血小板減少性紫癜 宮內感染的嬰兒常是小於胎齡兒，常有先天畸形、肝脾腫大及溶血和肝炎所引起的黃疸。常在出生後數小時出現出血點，紫癜常表現為廣泛的藍紫色的瘀斑，約1周左右消退.但血小板減少可延至數周才恢復正常。出血與否及出血程度與血小板數有關，如<30×109/L (3萬/mm3)預後較差，甚至可因肺出血或大量消化道出血而死亡。
6.先天性巨核細胞增生不良 患嬰常是小於胎齡兒，如小頭畸形、13-三體或18-三體綜合徵，其中以血小板減少-無橈骨(TAR)綜合徵是一代表，有明顯的骨骼畸形，以缺少橈骨最為突出，亦可有其他肢體異常，如短肢畸形，臂、腿缺如、尺骨缺如等，1/3有先天性心臟病，約半數有白血病樣反應，白細胞數超過40×109/L(4萬/mm3)。血小板減少及出血輕重不一，骨髓穿刺檢查巨核細胞可見減少或缺如。大約2/3的病例在生後第1年死亡。如能活到1歲以上，有可能逐漸改善。
7.Wiskott-Aldrich綜合徵，與遺傳性缺陷有關，是由於血小板本身存在缺陷而被破壞。
(1)家族史：多有家族史，女性傳遞，男性發病。
(2)臨床特點：出生時或出生後不久即出現症狀,血小板減少和出血、濕疹和複合免疫缺陷，出血表現為周身性出血點或瘀斑，有時鼻出血、耳血、尿血、解黑便或肛門流出鮮血。本病預後惡劣，多於生後數月或數年因並發感染、嚴重出血或惡性淋巴瘤死亡。但也有人認為，如能加強預防感染，提高抵抗力，有可能延長壽命。
(3)免疫缺陷：由於免疫缺陷常合併感染，如中耳炎、肺炎、腦膜炎等。
(4)實驗室檢查：血小板呈持續性減少，可低於30×109/L(3萬/mm3)，骨髓細胞正常或增多，能產生血小板.但血小板超微結構嚴重紊亂。
臨床由於血小板減少引起的出血性疾病，病因複雜，應進一步明確病因診斷。
1.免疫性血小板減少性紫癜診斷 可直接測定母、兒血中血小板抗原和抗體，可助確診同族性免疫性血小板減少性紫癜，但測定技術難度大,只能在少數科研實驗室進行。臨床診斷可參考以下幾點：
(1)先天性血小板減少。
(2)生後不久出現出血現象。
(3)母親血小板計數正常，且無出血傾向、無特發性血小板減少性紫癜病史或服用能引起免疫性血小板減少的藥物。
(4)嬰兒無其他可致血小板減少的疾病如感染、用藥等歷史。
(5)補體結合試驗，嬰兒血中的血小板抗體與父親的血小板發生免疫反應，但不能與母親血小板起反應。
(6)Coombs試驗一般陰性。
2.先天被動免疫性血小板減少性紫癜診斷 臨床表現除血小板減少性紫癜外，有嬰兒母親患全身性紅斑狼瘡的病史，患兒除出血有皮疹，皮疹可歷數月才消失。進入胎兒的抗體較多，血小板減少持續時間較長，病程平均1個月、個別延至4～6個月。
3.藥物性血小板減少性紫癜 患兒母親有用藥史或出生後患兒用藥(見前述藥物)史，停藥數天后出血減輕而停止，血小板亦漸趨正常可助診斷。
4.感染性血小板減少性紫癜 有宮內感染或出生後感染史，及各種感染表現。宮內感染的嬰兒常有先天畸形、肝脾腫大及溶血和肝炎所引起的黃疸，紫癜常表現為廣泛的藍紫色的瘀斑，約1周左右消退.但血小板減少可延至數周才恢復正常。實驗室檢查有特異性抗體IgG、IgM等有助診斷。
5.先天性巨核細胞增生不良 有明顯的骨骼畸形，以缺少橈骨最為突出，亦可有先天性心臟病，常有白血病樣反應，骨髓穿刺檢查巨核細胞可見減少或缺如。或為13-三體或18-三體綜合徵患兒。
6.Wiskott-Aldrich綜合徵 是由於血小板本身存在缺陷而被破壞。多有家族史，男孩發病，除血小板減少和出血外，還有濕疹和複合免疫缺陷的表現特徵，常並發各種感染、嚴重出血或惡性淋巴瘤，以上特點有助臨床診斷。
治療方法
新生兒血小板減少性紫癜的治療方法：
根據導致新生兒血小板減少性紫癜的病因進行病因治療如血小板在30×109/L (3萬/mm3)以上出血不嚴重可不做特殊治療因同種免疫性血小板減少性紫癜為自限性疾病數天或1～2周可自然恢復如血小板數≤30×109/L (3萬/mm3)為預防發生顱內出血可考慮以下治療：
2.換血 宜用枸櫞酸磷酸葡萄糖(CPD)新鮮血不宜用肝素作抗凝劑更為理想的是血小板抗原匹配的血(例如由於PIA1抗原所致則用PIA1抗原陰性血)進行換血可清除抗體並可提供不被破壞的血小板。
3.輸血小板 如血小板嚴重減少血小板少於10×109/L(1萬/mm3)或出血危及生命可考慮輸血小板換血或輸新鮮血應輸新鮮血小板以輸入經處理過(用正常人的血漿洗滌過)的患兒母親的血小板有效而安全可較徹底地移去抗體。
4.輸新鮮血 輸入血小板同型的血所輸血小板雖可被患兒血內抗體所破壞但實際上可消耗抗體有利於病情恢復特別是當發生嚴重出血時可作為急救措施。
5、中醫治療 解放軍第309醫院第一分院血液病診療中心專家以中醫涼血解毒療法治療血小板減少性紫癜，從傳統中醫理論出發，結合現代醫學研究，認為血小板減少性紫癜病機在於熱毒入血，迫血妄行；熱毒傷肝，肝不藏血，血溢脈外而出血。他們篩選了上千種藥物，經過實驗研究，研製出止血1-4號系列純中藥製劑。該系列純中藥製劑可以調整機體免疫功能，抑制血小板抗體生成，減少血小板破壞。經1300例病人臨床觀察，服藥後最快1-2周即可出血減輕，平均42天血小板開始升高，有效率達90.62%。還可以穩定升高血小板，而無毒副作用，停藥後不易復發，對於正在使用激素的病人，服藥後可逐漸減量，以停用激素，是治療血小板減少性紫癜的理想藥物。
檢查方法
新生兒血小板減少性紫癜的檢查方法：
1.外周血 血小板計數<100×109/L(10萬/mm3)為血小板減少，也有人認為小於150×109/L (15萬/mm3)便屬不正常。血小板減少輕重不一，同族免疫性血小板減少性紫癜，嬰兒出生時血小板計數常小於30×109/L (3萬/mm3)，甚至小於10×109/L (1萬/mm3 )。出生後感染性血小板減少性紫癜患兒，有感染性血象，白細胞計數明顯增高。先天性巨核細胞增生不良患兒約半數有白血病樣反應，白細胞數超過40×109/L(4萬/mm3)。
2.臍血 可發現血小板亦減少。
3.骨髓 免疫性血小板減少時骨髓巨核細胞數正常，而中毒性者由於骨髓受到損害巨核細胞數減少。遺傳性血小板減少性紫癜，骨髓細胞正常或增多，能產生血小板,但血小板超微結構嚴重紊亂。先天性巨核細胞增生不良患兒，骨髓穿刺檢查巨核細胞可見減少或缺如。
4.抗體檢測
(1)抗血小板抗體：血清中抗血小板抗體檢測，藥物所致血小板減少可用以下方法進行檢查：
①將患兒血清(含抗體)、相應藥物及患兒血小板相加，可見血小板凝集或溶解。
②血塊收縮抑制試驗，即患兒血清加相應藥物可抑制血型相合的血塊收縮，陽性說明患兒血清中存在抗血小板抗體。
(2)同族免疫性血小板減少性紫癜，補體結合試驗，嬰兒血中的血小板抗體與父親的血小板發生免疫反應，但不能與母親血小板起反應。
(3)IgG、IgM檢測：當孕母感染弓形體、梅毒、巨細胞病毒、風疹、皰疹病毒等，血中可檢測到相應抗體。
5.Coombs試驗 一般陰性，感染性血小板減少性紫癜Coombs試驗可陽性，新生兒溶血病並有血小板減少患兒，Coombs試驗陽性。
6.染色體檢查 有先天性畸形如小頭畸形、13-三體或18-三體綜合徵等表現時，可查染色體明確診斷。
1.X線檢查
(1)骨骼X線檢查：先天性巨核細胞增生不良患嬰常有明顯的骨骼畸形，以缺少橈骨最為突出，亦可有其他肢體異常如短肢畸形，臂、腿缺如、尺骨缺如等。
(2)X線胸片檢查：先天性巨核細胞增生不良患嬰1/3有先天性心臟病。
2.B超 可有肝脾腫大、顱內出血等表現。
3.CT檢查 可明確顱內出血的位置、程度，判斷預後。
鑑別診斷
新生兒血小板減少性紫癜屬血小板減少或功能異常引起的出血，應與其他常見的新生兒出血性疾病相鑑別，如：
1.血管壁功能失常性出血 早產兒及低出生體重兒(特別是極低出生體重兒)血管壁結締組織支持薄弱，血管脆性增加，損傷、受壓、酸中毒、低氧血症、高碳酸血症等都會引起出血。實驗室檢查均無血小板減少。
2.凝血因子缺陷或抗凝作用增強性出血
(1)疾病：先天性凝血障礙如血友病、先天性低(無)纖維蛋白原血症、K依賴因子缺乏症、低凝血酶原血症;後天性凝血障礙如膽道閉鎖或肝臟疾病所致凝血酶原缺乏症、繼發性低纖維蛋白原血症(瀰漫性血管內凝血)等。
(2)鑑別要點：新生兒出血性疾病的診斷應注意下述幾點：
①病史及體格檢查：包括家族出血史(至少追查3代)，母親患病史(感染、特發性血小板減少性紫癜、紅斑狼瘡)，母親既往妊娠出血史，母及新生兒用藥史(抗驚厥藥、抗凝血藥、阿司匹林等)，嬰兒出生後是否用過維生素K，嬰兒出生後自發性反覆發生出血的表現，發生出血時嬰兒的健康狀況或患病情況，出血發生的時間、部位、程度以及類型、紫癜的特點等。上述各項對診斷和鑑別診斷都有一定意義，如新生兒出血症多在生後2～3天出現，一般情況良好;血友病多見皮膚大片淤血斑，肌肉和關節血腫，而血小板減少性紫癜多見瘀點或小瘀斑、鼻血、齒齦出血和黏膜出血等。
②實驗室檢查：最重要的有3項檢查：血小板計數、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)。如血小板減少則很有診斷價值，可進一步查明原因，是免疫性血小板減少，抑或是由於感染、DIC致血小板破壞增加。PT是試驗外源性凝血系統，PTT是測定內源性凝血系統。其他的試驗有：
A.血片觀察：如有紅細胞變形或碎片，要疑有DIC。
B.出血時間：其出血時間長短與血小板的數量和質量、毛細血管情況都有關，特異性較差。
C.凝血時間(試管法)：可了解血液高凝或低凝，對於DIC的診斷和指導治療有一定意義。
D.纖維蛋白原及纖維蛋白降解產物(FDP)測定：有助於DIC與先天性無纖維蛋白症的診斷和鑑別診斷(後者測不出FDP)。
E.全血凝塊溶解時間及優球蛋白部分溶解時間：用以測定纖溶酶活性。
F.血漿魚精蛋白副凝(3P)試驗：是間接測定FDP的試驗。
臨床上一般先作篩選試驗包括血小板計數、出血時間，白陶土部分凝血活酶時間(KPTT)和凝血時間(CT)。如考慮有凝血缺陷，可進一步作凝血酶時間(TT)檢查，後者與KPTT及PT組成凝血缺陷過篩試驗。
並 發 症
新生兒血小板減少性紫癜的併發症有很多，合併顱內出血、並發感染、嚴重出血，
預防方法
1.孕婦套用腎上腺皮質激素 孕期如能證明孕婦血中有抗體，亦可給孕婦套用腎上腺皮質激素，藥物可通過胎盤進入胎兒血循環，可使嬰兒出生後病情減輕或防止發病。
2.避免創傷 如採用剖宮產，從胎兒頭皮取末梢血查血小板計數，如明顯降低50×109/L(5萬/mm3)，可考慮剖宮產，以減少胎兒創傷。
3.避免使用某些藥物 避免使用某些影響出、凝血的藥物如阿司匹林、吲哚美辛、雙嘧達莫、前列腺素E1等，當新生兒發生原因不明的血小板減少性紫癜.應及時停用那些可能引起血小板減少的藥物，並加速其排泄。
4.注射維生素K 母親妊娠期有服上述藥物史者，應在妊娠後期給孕母注射維生素K，嬰兒出生後除注射維生素K外，需密切觀察有無發生出血。
5.病因治療 病因治療對獲得性出血十分重要，如在治療DIC時，積極控制感染、改善供氧、糾正酸中毒和電解質紊亂，維持體溫等，都有助於中止DIC的發展。
