斯溫林直腸切除術

斯溫林直腸切除術用於先天性巨結腸的手術治療。 先天性巨結腸是一種常見的消化道發育畸形,系由於結腸遠端某一腸段缺乏神經節細胞,導致腸管痙攣,痙攣腸段正常蠕動消失,形成功能性腸梗阻,梗阻近端腸管擴張、肥厚。

別名

Swenson's operation;Swenson operation;斯溫森手術;Swenson's operation;斯溫遜手術;Swenson手術;Swenson proctectomy;翻出型肛門外吻合巨結腸根治術;結腸直腸切除肛門外吻合術

分類

小兒外科/結腸疾病的手術/先天性巨結腸的手術/拖出性直腸乙狀結腸切除術

ICD編碼

48.49

概述

痙攣腸管長短不等,有時僅數厘米,有時波及整個結腸,甚至部分小腸。後者臨床症狀嚴重,治療也較複雜。最常見的類型為乙狀結腸以下為痙攣段,靠近痙攣腸段的近端腸管漸漸擴張,直至擴張段稱為移行段。該段腸管內也缺乏神經節細胞。擴張段腸管肌層肥厚,黏膜層發生慢性炎症,甚至可以形成潰瘍,肌間叢及黏膜下叢神經節細胞變性、稀少。隨就診年齡不同,擴張段的長度也不一致,然後漸漸過渡至正常腸段。

先天性巨結腸手術的要點就是要根據以上病理變化的特點,切除痙攣腸段、移行段及部分不能恢復正常功能的擴張腸段

此手術的特點是經腹會陰聯合操作,在腹部切除擴張的結腸後,將直腸自肛管內翻出,近端結腸從翻轉的直腸內拖出,在會陰部行肛管結腸吻合術。這種手術的特點是徹底切除了無神經節細胞的腸管,根治效果好。但有的作者認為術中廣泛遊離盆腔組織,術後併發症多,目前國內套用較少,但在國外仍較廣泛套用。

適應症

斯溫林直腸切除術適用於先天性巨結腸病兒3個月以上(也有的作者主張在新生兒期手術),經過結腸造口或嚴格洗腸及腸道準備後,一般情況較好,無腸炎。

禁忌症

嚴重營養不良或合併小腸結腸炎不能耐受手術者。上述病兒應先行結腸造口術,待一般情況改善後,再施行根治性手術。

先天性巨結腸症合併其他系統嚴重畸形如嚴重先天性心臟病、食管閉鎖等應先行腸造口,待嚴重威脅生命的畸形糾正後,再行巨結腸根治性手術。

術前準備

先天性巨結腸病兒臨床出現功能性結腸梗阻、腹脹,結腸內大量糞便貯留,毒素吸收,造成營養不良,心肝腎功能受損,抵抗力差,所以術前應進行系統的準備,為手術創造良好的條件。

1.術前做鋇灌腸、直腸測壓、直腸黏膜活檢、膽鹼酯酶測定,明確診斷及了解病變的範圍。

2.術前做血尿便常規檢查、肝腎功能及心電圖檢查。

3.術前做腸道準備 於術前3周每日用生理鹽水做結腸灌洗,以便清除結腸內糞便,解除腹脹,恢復腸道通暢,減輕中毒症狀,改善營養狀況,治療腸炎。使病兒情況逐漸好轉,同時灌腸有效地解除了功能性結腸梗阻,使部分擴張的腸管逐漸恢復至正常,便於術中決定切除的範圍。在結腸灌洗中應注意:①必須用等滲鹽水,因低滲液易致水中毒,高滲液則易引起鹽中毒。最重要的是要準確測量灌腸的出入量,防止灌入的鹽水在腸管內大量滯留。每次灌腸總量不得超過100ml/kg體重。②灌腸應選擇柔軟,但稍粗一些的肛管,便於糞便從肛管內排出。灌腸者應了解病變腸管的範圍及走向,放管應輕柔。每次灌腸時應將肛管通過痙攣段而達到擴張段。每次灌入液體量不可過多,灌入一定量的鹽水後輕輕按摩腹部,並向下擠壓擴張段,使腸道內氣體、糞便及灌入液體從肛管內排出。每日灌腸後應達到將擴張段清洗乾淨的目的。③冬季灌腸時應注意保暖,防止受涼並發上呼吸道感染。④對於痙攣段短的病兒,可在生理鹽水清潔洗腸前先灌入“123液”(即33%硫酸鎂30ml,甘油60ml,生理鹽水90ml)。嬰兒可半量注入,刺激排便,便後再以生理鹽水清潔洗腸。

4.如有水電解質紊亂,應及時給予糾正。貧血者可少量多次輸血。

5.灌腸期間給予低渣、易消化、高蛋白、高維生素食物,必要時給予腸道內高營養,積極改善營養不良,提高病兒機體抵抗力。

6.術前3d給予腸道滅菌劑,減少腸道內細菌,降低手術後感染率。

7.術前配血。

8.術前放置胃管,手術區消毒後安放導尿管。

麻醉和體位

連續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。病兒仰臥位,臀部墊高,雙下肢消毒後用無菌巾包裹。

手術步驟

1.切口 多採用左下腹腹直肌切口或左下腹斜切口。

2.開腹後沿直腸膀胱(或子宮)陷凹切開盆腔腹膜,妥善保護輸尿管。用鈍性及銳性分離直腸周圍組織。分離時緊靠直腸以免損傷骶前神經。做直腸及乙狀結腸全層活檢,確定有無肌間神經節細胞。結紮切斷乙狀結腸動脈及直腸上動脈,後者結紮後可以減少盆腔解剖時的出血量,並有助於近端腸管無張力下拖至會陰部。

3.沿直腸壁繼續向下分離,可用手指沿尾骨鈍性分離,直達尾骨尖以下直腸的下端,肛提肌以下,以便於會陰部操作。

4.當完成直腸的分離後,向上游離乙狀結腸、降結腸系膜至左曲,使近端結腸能在沒有張力的情況下拉出肛門。切除肥厚的擴張腸段後暫時以絲線縫合直腸及近端結腸斷端。

5.用長血管鉗將直腸翻出,直腸翻出後黏膜用碘伏或新潔爾滅消毒。在靠近肛管的直腸前壁做一個橫切口,插入長血管鉗,夾住近端結腸殘端的縫線,拖出於肛門外。

於直腸前壁切口的部位切開拖出結腸的前壁,將直腸與結腸切緣對合後間斷2-0絲線縫合兩層,吻合口儘量靠近肛門,一般不超過2cm。

吻合時,應邊切開邊縫合。待腸管吻合完畢後,此時多餘的直腸及拖出的結腸腸管已全部切除,將直腸及肛管送還原位。近年有的作者主張前壁應適當保留長一點(2~2.5cm),後壁1cm,做成斜吻合,以避免直腸前壁的廣泛遊離,減少術後排尿困難等併發症。

術中注意要點

1.本術式操作創傷較大易引起出血及休克等併發症,故術中操作應輕柔,根據出血的多少及時補充全血。

2.盆腔解剖時應緊貼直腸,以減少盆腔神經損傷,以免引起術後尿瀦留。

3.結腸拖出過程中,要防止污染盆腔,減少盆腔的感染。

4.拖出的近端結腸應保持良好的血運,且張力不可過大,否則可造成回縮。

術後處理

斯溫林直腸切除術術後做如下處理:

1.本手術創傷較大,術後應密切觀察,預防休克發生,必要時應補充血漿及全血。

2.術後禁食,胃腸減壓,靜脈輸液。

3.套用抗生素預防感染,一般應持續3~7d。

4.保持肛門部位的清潔,及時清洗糞便及分泌物。

併發症

休克

由於手術操作的範圍大,創傷嚴重,可發生創傷性及失血性休克,甚至死亡。

吻合口破裂

為術後嚴重併發症,其發生的原因多由於拖出腸管游離長度不足、張力過大或結腸末端血運不良、局部感染所造成。吻合口破裂後感染擴散,可造成嚴重盆腔感染及腹膜炎,甚至可發生敗血症及死亡。故一旦發生吻合口破裂,應立即結腸造口,待吻合口癒合後再關閉造口。

肛門狹窄

常繼發於吻合口破裂及部分腸管回縮。除應及時行結腸造口外,尚應堅持擴肛。如狹窄嚴重,應再次手術切除瘢痕行肛門成形術。

大小便失禁

由於手術時廣泛分離盆腔組織,可能過度牽拉或損傷盆腔神經叢,致使術後排尿困難。如發生排尿障礙時,應及時留置導尿管,2~3周后大部分可恢復。

術中如損傷肛門外括約肌。術後可能發生肛門失禁。部分病兒乃因術中對外括約肌強力牽引,加之直腸切除術後短時內排便感覺減退,也可發生失禁。有的作者提出術後給予肛門外括約肌訓練或進行生物學反饋治療,經過訓練,大部分病兒可恢復正常排便。少數長期不能恢復者,可再次手術行肛門外括約肌重建術。詳見肛門失禁的手術。

便秘症狀復發

術中游離和切除直腸不夠充分時,保留無神經節細胞的直腸過多,術後便秘症狀復發,可採用強力擴肛治療,效果不佳時,可行肛門內括約肌切開。近來有的作者報導,術中拖出的結腸血運障礙時,術後可繼發該部腸管腸壁神經節細胞變性,致使便秘症狀復發,嚴重時應再次手術治療。

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