病因
病因學尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發生與下列危險因素有關：基因、環境及基因/環境共同因素。比如不典型（發育不良）痣或黑色素瘤家族史、光導致色素沉著的皮膚、不容易曬黑皮膚、紅色頭髮人種、強的間斷日光暴露、日曬傷、多發黑色素細胞痣等。基因/環境多種因素導致黑素瘤惡性轉化。惡性轉化的關鍵細胞通路：Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路、RAS/MAPK通路（20～30%NRAS突變，55～60%BRAF突變）。
臨床表現
皮膚惡性黑素瘤的臨床症狀，包括出血、瘙癢、壓痛、潰瘍等，一般來講，黑素瘤的症狀與發病年齡相關，年輕患者一般表現為瘙癢、皮損的顏色變化和界限擴大，老年患者一般表現為皮損出現潰瘍，通常提示預後不良。
皮膚惡性黑素瘤的皮損表現與解剖部位及腫瘤的生長方式相關，即與組織學類型相關，組織學類型又因年齡、型別、種族的不同而有很大差異。不同類型的黑素瘤具有不同的病因和遺傳學背景，目前黑素瘤的臨床組織學分型採用Clark分型，包括四型：惡性雀斑痣樣黑素瘤（LMM）；淺表擴散性黑素瘤；肢端雀斑樣黑素瘤/黏膜黑素瘤；結節性黑素瘤（NM）。在患惡性黑素瘤的白種人中，約70%為SSM。但在所有惡性黑素瘤的亞洲人中，發生於較少日光照射部位的ALM占72%。
疾病檢查
1.組織病理檢查 可見黑素細胞異常增生，表皮內或表皮-真皮界處有細胞巢，核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”，在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內見到黑瘤細胞。
對於典型的黑瘤，一般HE染色切片病理學檢查，即可明確診斷，但非典型的黑瘤，如無色素性黑瘤等，常需輔加一些特殊技術(如S-100和HMB-45免疫組化檢查)才有助於診斷。
(1)惡性雀斑痣：組織病理早期病變僅見表皮變薄或不變，基底層色素加深，但有些區域的色素可擴展到表皮的較上層，甚至達到角質層，基底層中黑色素細胞密度增高，排列不規則，真皮上層可有少許噬黑素細胞及輕度炎症浸潤，比較成熟的損害中，則可見變平的表皮內基底層中黑色素細胞密度明顯增高，很多黑素細胞沿表皮真皮交界處任意排列，細胞細長呈梭形，核呈顯著異性性，有的皺縮，有的遠較正常者大，真皮上部除結締組織日光變性外，常有明顯帶狀炎症浸潤，浸潤範圍可達周圍正常表皮的下方，其中含大量噬黑素細胞。
(2)淺表擴散性原位黑色素瘤：組織病理表皮棘層肥厚，在整個表皮內雜亂散布有相當一致而圓的黑素細胞，瘤細胞主要位於表皮下部，聚集成巢，似paget細胞，而表皮上部的瘤細胞則單個散布，其核不典型，染色深，胞質豐富，含有多少不等的黑素顆粒，幾乎都無樹枝狀突，真皮內有噬黑素細胞與炎症細胞浸潤，其浸潤範圍可超過病變而達到周圍正常表皮下方。
(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤：組織病理早期損害表皮棘層肥厚，基底層黑素細胞及黑素增多，只有灶性黑素細胞不典型，故易認為是良性病變，以後，瘤細胞偶呈梭形並出現於表皮上部，但多數病例可同時見梭形與圓形Paget細胞，且有時以後者占優勢，黑素明顯增多，以致在真皮淺層出現噬黑素細胞，並在角質層也可見有大塊黑素顆粒聚集。
(4)惡性雀斑樣痣性黑素瘤：組織病理早期仍具有惡性雀斑樣痣的特點，在深色皮損處取材時可見表皮基底細胞黑色素增多，整個基底層中可見奇形怪狀的梭形黑色素細胞，其核有顯著的異型性，在淡色皮損處取材時，基底層中可見多數大而異形的黑素細胞，嚴重者這些異形細胞幾乎全部代替了基底層細胞，有些瘤細胞聚集成簇，並已侵襲至真皮，真皮中的瘤細胞呈梭形，聚集成團，含黑色素量不多，而周圍的巨噬細胞中則含有很多黑色素，瘤細胞常侵犯毛囊的外根鞘，具有診斷價值，真皮淺層膠原纖維常有嗜鹼性變，在腫瘤周圍可見帶狀炎症浸潤。
(5)淺表擴散性黑色素瘤：組織病理在侵襲性生長不明顯時仍可見Paget細胞樣黑色素細胞散布於表皮內，但在真皮乳頭內亦見有上述細胞，表示已突破原位，侵襲性生長時，真皮內即出現瘤細胞結節，瘤細胞呈上皮細胞型，梭形細胞型，痣細胞樣或混合存在，如以上皮細胞為主，可形成腺泡狀結構，周圍有細的膠原纖維環繞，在腫瘤病變的臨近真皮內可見帶狀炎症浸潤。
(6)肢端雀斑痣性黑色素瘤：組織病理早期損害的主要特點是不典型黑色素細胞以惡性雀斑樣痣性黑色素瘤的擴散方式向上移行，但其下方真皮內的膠原纖維無光線性改變，大多數不典型性黑色素瘤細胞聚集在基底層及其上方，但一些小的區域內出現類似淺表擴散性黑色素瘤的改變，以後則向真皮內侵襲性生長，轉移快。
(7)結節性黑色素瘤：組織病理瘤細胞侵犯真皮，並出現瘤細胞結節，但鄰近表皮內無病變，間或在腫瘤旁可見少許表皮內病變，但一般不超過3個表皮突範圍。
(8)痣細胞惡變：組織病理黑痣的惡變通常最早發生在真皮表皮交界處，痣細胞呈異常增生，且痣細胞巢擴大互相融合，在痣細胞巢之間常有異型黑色素細胞增生，異型黑色素細胞不僅在表皮內擴展，而且向真皮內侵襲性生長，在真皮內不出現成熟現象，常有核絲分裂象，偶然，痣細胞的惡變也可從真皮深部開始，但在其他部位仍可見殘餘的痣細胞。
(9)無色素型惡性黑色素瘤(amelanotic malignan melanoma)組織病理：在HE染色切片中無明顯黑色素可見，但多做切片或銀染，仍能發現少數細胞含有黑色素，如用電鏡檢查或以新鮮組織作dopa反應則能證實黑素的存在，故無黑色素性惡性黑色素瘤並非沒有黑色素，只是在常規染色中不能見到而已。
2.尿液檢查 尿中出現大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時，對黑瘤的確診有幫助。
3.X線攝片，B超，CT，MRI和放射性核素掃描等檢查，有助於判斷黑瘤有否肺，肝，腎，腦等內臟轉移情況。
預後
依賴於診斷時的分期。局部、無淋巴結及遠處轉移的黑素瘤預後較好。I/II期女性存活率高於男性，軀幹、頭頸部原發黑色素瘤比四肢的差，高齡與黑色素瘤存活率成反比，III期黑色素瘤具有明顯不同的預後：潰瘍和淋巴結轉移數量多提示預後差，IV期黑色素瘤重要的預後因素是遠處轉移的位置，內臟轉移比非內臟（皮膚及遠端淋巴結）轉移預後差。
治療方式
惡性黑素瘤西醫治療
手術切除是黑瘤的主要治療手段，化療、放療以及免疫療法等僅作為手術的輔助或作為無法手術的晚期病人的姑息性療法。惡性黑色素瘤的早期診斷和及時合理治療仍是一項重要的研究課題。及早局部切除仍是爭取治癒的最好方法，化療僅適於晚期患者，免疫療法仍處於試用階段。
1、手術治療
對原位腫瘤，徹底切除是唯一最佳方案。皮損深度<1cm者建議切除0.5～1cm邊緣正常皮膚;皮損<2.0mm切除1.0cm;皮損深度>2cm者應切除3cm範圍。關於切除範圍，目前仍存爭議，對患者應根據具體個體及部位來定，尤其是進行快速切片組織學檢查以確定周邊有無殘留細胞，進一步決定切除範圍。結節性惡黑切除達筋膜，肢端型惡黑。有時還需截肢。大面積切除，常需植皮。另外，腫瘤轉移灶如肺、消化道、腦等處病灶切除可緩解局部症狀。
手術治療包括原發灶切除、區域淋巴結處理及創面修復三方面問題。原發灶的切除範圍是將原發腫瘤及其周圍5cm範圍內的皮膚、皮下組織和深筋膜一併切除;對甲下或遠端指、趾節的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關節離斷，對近端指或趾節的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關節離斷。
對臨床上已有一組區域淋巴結轉移，應在切除原發灶的同時或之後2～3周行治療性淋巴結清掃術(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，該期施行淋巴結清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大於不施行者(0.0%)。發生於頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行標準的頸淋巴結清掃外，尚應切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮後部的黑瘤，應將病灶連同頸後淋巴結一併切除，同時施行標準的頸淋巴結清掃術。
對上肢的黑瘤，應行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結清掃術。下肢黑瘤，應施行包括股淋巴結、腹股溝淺淋巴結、髂深淋巴結和閉孔淋巴結在內的髂腹股溝淋巴結清掃術。
對發生於軀幹部位的黑瘤，有作者主張可將病灶與區域淋巴結做連續整塊切除，以防在原發灶至區域淋巴結之間發生“途中轉移”。
對已出現多區域淋巴結和(或)遠處轉移，一般認為此時施行淋巴結清掃術並不能顯著提高5年生存率。但仍有作者認為，如病人情況允許也可施行包括區域淋巴結清掃在內的手術治療，這樣可起到減少瘤體負荷，強化化療、放療和免疫療法效果，減輕症狀作用。
臨床上無區域淋巴結轉移體徵，是否應施行選擇性淋巴結清掃(selective lymphniod dissection，ELND)或預防性淋巴結清掃(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意見尚未統一。有贊成者也有反對者，但更多的作者認為應綜合考慮多種因素來確定。根據這些作者提供的資料，可將此標準歸納為：在病變厚度為0.75MM以內者，不需做預防性淋巴結清掃手術;厚度在0.76～1.50MM之間者，應根據病人年齡、性別、腫瘤部位、各項有預後參考意義的病理指標及淋巴清掃手術可能給病人造成的病殘程度，做選擇性的預防性淋巴結清掃術;對厚度在1.51mm以上者，除高齡、有其他手術禁忌情況、原發灶在軀體中線、可能的淋巴結轉移部位難於確定者外，應常規做預防性淋巴結清掃手術。由於對原發灶的切除範圍趨向保守，小的黑瘤切除後，可通過分離創緣，直接縫合修復創面。黑瘤較大，創面不能直接縫合修復者，多主張用皮片移植封閉創面，這樣有助於及時發現局部復發。在一些特殊部位，如面部、足底負重區等處，出於美容和功能需要，可採用皮瓣修復。病變組織切除後，局部出現凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修復創面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部復發時不易察覺，因此選擇時應慎重。
2、選擇性淋巴結切除(ELND)
腫瘤引流區的淋巴結清除可切斷腫瘤轉移途徑，但另一方面由於腫瘤轉移可有多種途徑，且淋巴結的過多切除還可降低局部免疫力，引起局部的許多併發症。如診斷時已可觸及引流區淋巴結腫大，則已有70%～85%患者出現遠端轉移。皮損深度<1mm時很少轉移無須進行ELND，皮損>4mm時生存率極低，ELND意義不大。而皮損深度在1～4mm時是否實施ELND方案仍存爭議。目前在切除腫瘤時注射一種特殊染料或放射性示蹤物質來確定最近引流淋巴結中有無黑色素細胞，如無則不需進一步手術，如有則應切除餘下的淋巴結。
3、化療
適於已有轉移的晚期患者，可使症狀得到緩解，但遠期效果不令人滿意。
①最有效的單一化療藥物是達卡巴嗪(dacarbazine DTIC)，可達20%緩解率，其他藥物亞硝基脲(BCNU)的有效率為10%～20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗腫瘤藥，也有較肯定的效果，可有21%的有效率，尤其對中樞系統轉移患者。
②聯合化療常採用順鉑、達卡巴嗪(DTIC)、卡莫司汀(BCNU)、他莫西芬、長春新鹼、放線菌素D、環磷醯胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-Fu)等聯合化療，化療原則是進行長期間歇療法。
4、免疫療法
激活殺傷細胞的淋巴因子如IL-2等注射，或特異性基因免疫治療均在進一步的研究觀察中，具有一定的套用前景。據報導，大劑量的干擾素α-2b可提高皮損深度超過4mm的惡黑生存率至37%(原為26%)，並延長1年的生存期。干擾素α-2b皮下小劑量長期注射可降低皮損深度>1.5cm惡黑的轉移並延長生存期。干擾素與化療藥的聯合套用可延長緩解期，干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)聯合化療法套用可使總有效率達57%。但免疫療法的遠期效果仍需進一步研究。
除干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)外。如針對GD2和GD3單克隆抗體通過識別黑色素相關抗原來誘導機體的免疫反應來起到治療作用。黑色素瘤疫苗也是通過刺激黑色素相關抗原引發特異性免疫反應，輔助BCG可提高其總有效率。通過基因轉染來增強抗原表達也是目前治療的研究方向。此外，用樹突狀細胞產生的疫苗可激發宿主的抗腫瘤免疫。以上新型治療方法正在研究中，不久的將來可用於臨床。
5、放射療法
對Ⅳ期患者減輕內臟轉移引起的壓迫症狀有相當價值。中樞神經系統的轉移灶用放射療法結合皮質類固醇激素效果也較好。骨骼轉移引起的疼痛經放療後有明顯緩解效果。
6、物理療法
套用於不適合手術或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化碳雷射、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對放射線不敏感，僅偶爾用於骨、腦等轉移灶的姑息性治療，或與其他療法合用。
7、熱療
本法聯合局部轉移灶淋巴結切除術，指在單個肢體輸入含氧量高的外源性血液，並在局部高熱環境下(40～41℃)注入高濃度化療藥苯丙氨酸氮芥(左鏇苯丙胺酸氮芥)。此法用於肢端惡性黑色素瘤的治療，但效果尚不完全肯定。
總之，目前惡黑治療仍不理想，Ⅰ～Ⅱ期患者採取比較徹底的手術切除，力爭達到治癒，Ⅲ～Ⅳ期轉移患者使用綜合療法，以期達到緩解、延長存活時間和減輕患者痛苦的目的。治療必須個體化，考慮到患者的年齡、醫療條件、患者本人與其家人的期望。
預後
Ⅰ期患者的預後主要與皮損浸潤深度有關係：
原位皮損生存率100%。
皮損深度<0.76mm的5年死亡率2%～4%。
皮損深度在0.76～1.49mm間5年生存率約為86%～90%。
皮損深度在1.50～3.99mm間5年生存率約為66%～70%。
皮損深度超過4mm的5年生存率約為53%～55%。
原位腫瘤的平均生存率為80%，如局部淋巴結受累則生存率為30%～35%，遠外轉移者僅有10%生存率。在轉移過程中可出現原發皮損的自行消退。
大部分惡性黑素瘤在診斷時是早期，大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治癒的。預後與分期是反相關，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超過5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年。
惡性黑素瘤中醫治療
一、辨證論治
1、扶正消瘤法
按邪之所湊，其氣必虛的內虛學說，凡腫瘤瘡瘍多為正虛邪盛之疾，不論臨床見症多少，也不管術前術後或放療前後，均宜扶正消瘤法，臨床常用扶正消瘤片、扶正抗癌沖劑、八珍益氣湯、六味地黃丸等加減。臨床常用藥：高麗參、西洋參、人參、黨參、太子參、廣明參、北沙參、黃芪、山藥、白朮、大棗、鹿角霜、甘草、熟地、阿膠、制首烏、當歸、枸杞子、桑椹子、黃精、龍眼肉、紫河車、杜仲、川斷、補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、仙茅等。
2、理氣散瘀法
按陰陽互根之理，氣為血帥，血為氣用，氣行則血行，氣滯則血瘀，故情志抑鬱之人，多有氣滯血瘀之候。故臨床常見胸悶煩，脅肋脹滿，噯氣吞酸，腫塊脹痛、刺痛、脈弦澀或弦浮，舌尖瘀黯等證。臨床常用越鞠丸、舒肝散、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、大黃庶蟲丸等方加減。臨床常用藥方：乳香、沒藥、丹參、桃仁、紅花、劉寄奴、三七、茜草、木饅頭、水紅藥子、三棱、莪術、蒲黃、歸尾、赤芍、虻蟲、五靈脂、石見穿、水蛭、馬鞭草、庶蟲、麝香、黃藥子、昆布、海藻、木香、沉香、枳殼、枳實、青陳皮、砂仁、丁香、鏇復花、八月扎、半夏、刀豆、香附子、蘇梗、厚朴、沙苑子、檳榔。
3、消痰散結法
由於氣機阻滯，脾失健運，腎火衰退，故濕痰凝於經髓，結於膚表，症見胸腹滿悶，納谷不香，脈濡苔膩，腫塊增大迅速，發癢陷痛，或破潰，滲流黃汁，病人黑尿。臨床常用消瘤丸、海藻玉壺湯、舒肝潰堅湯、桂枝茯苓丸等方加減。臨床常用藥：牛黃、山慈菇、生半夏、天南星、全瓜蔞、萊菔子、常山、皂角刺、刺蝟皮、浙貝母、澤瀉、白朮、苦參、木通、車前子、豬苓、茵陳、白鮮皮、防己、抽葫蘆、半邊蓮、生苡仁、佩蘭、藿香、瞿麥、金錢草、石韋。
4、敗毒祛邪法
由於邪毒侵擾日久，或因素食肥膩等，致邪毒雍聚經絡肌表郁久化火而成此候，常見發燒惡寒，包塊腫痛，或破流血水，心煩口渴，失眠多夢，消瘦食少，舌紅絳，少苔，脈細數無力等症。臨床常用仙方活命飲、普濟飲、五味消毒飲、四妙勇安湯、青蒿鱉甲散等方加減。臨床常用藥：蒲公英、野菊花、半邊蓮、苦參、山豆根、虎杖、紫花地丁、甘草、穿心蓮、半枝蓮、連翹、白花蛇舌草、七葉一枝花、芙蓉葉、草河車、金銀花、大青葉、鳳尾草、山桅子、土茯苓、石上柏、板藍根、藤梨根、露蜂房、貓人參、核桃枝、黃芪、皂角刺、穿山甲、熊膽、牛黃、黃藥子。
二、專方驗方
1、消核浸膏片
浙貝母、丹參、海藻、昆布各12.5g，牡蠣、白花蛇舌草各25g，夏枯草50g，玄參15g，甘草3g。濃煎，浸膏製片。每服4～6片，每日3次，可長期服用。
2、消瘤片(扶正消瘤片)
由人參、三七、蚤休、狼毒、薏似仁、甲珠、蜈蚣、黃藥子、仙鶴草、牛黃、黃芪、鹿角膠、硼砂、紫河車等組成。每服6～10片，每日3次，可長期連續服用。
3、牛黃1g，半枝蓮30g，大黃10g，白花蛇舌草30g。每日煎服1劑，長期服用。
4、海藻玉壺湯
由海藻、陂皮、貝母、連翹、昆布、半夏、青皮、獨活、川芎、當歸、甘草組成。每日煎服1劑，或連續服用。對惡性黑色素瘤早期呈小結節狀痰核型有一定效果。
三、外敷藥物
1、鴉膽子研粉，或砸成油狀薄餅，外敷於病灶上，每1～2日換一次。
2、家吉利(即野百合)研粉，或鮮草搗成糊狀，外敷於病灶上，每日換藥2次。
3、金花散 升丹1份、熟石膏9份，研細混勻，敷於患處，塗於惡性黑色素瘤之潰爛表面上，每日換藥一次。
4、水蛭30g，大黃10g，青黛5g，共研細末，以香油60g、黃蠟15g熬膏，外貼於腫瘤灶上，每日換藥1次。
5、五虎丹
水銀、白礬、青礬、牙硝、食鹽各180g，煤油丹並將結晶研成極細粉末。或將藥粉直接撒敷於腫瘤上，或以米飯賦形搓成釘劑，敷巾於病灶上，或插入病灶中。待腫塊壞死脫落後，改撒紅升丹，隔日換藥一次，直至收口為止。
6、三品一條槍粉
以白砒和明礬煅製成白色塊狀物，加雄黃、沒藥，共研成細粉，並以紫外線消毒後封瓶備用。腫瘤病灶局部以呋喃西林液洗淨後上藥粉0.3～0.6,用凡士林紗布復蓋。每日換藥1次，3～5天上藥一次。一般上藥3～5天后，癌組織全部壞死脫落，即改換四環素軟膏塗布，使肉芽組織形成。
7、蟾酥軟膏
取蟾酥10g，溶於30ml清洗液中，再加40g磺胺軟膏，共調均勻，以適量敷腫塊處。一般用藥3天后癌瘤開始壞死脫落，藥18天左右，創面可基本癒合。
疾病護理
調整日常生活與工作量，有規律地進行活動和鍛鍊，避免勞累。
飲食保健
1、72小時內病人因大量體液丟失，病人口渴明顯，此時要限制病人的飲水量，以免大量飲水造成胃擴張，影響胃功能。如果病人有飢餓感，且有食慾，給少量米湯、豆汁，可滿足病人對飲食的需要，也可中和胃酸，並通過飲食調節病人的情緒。對疑有胃腸出血、休克未糾正、胃腸反應重者禁食水。
2、燒傷後病人需要營養飲食補充全身的極大消耗。但燒傷病人由於創傷、疼痛及由此造成的心理負擔，往往食慾不好。在確定病人胃腸功能正常的情況下，鼓勵多進食高蛋白、高維生素、易消化、少刺激的食物，多食水果、蔬菜汁等。
對於不同的階段，也可以選擇不同的飲食方案：
(1)燒傷早期：因為病人胃腸功能不好，需進易消化的少渣食物。如稠米湯、蛋白水，葡萄糖水、西瓜水、綠豆湯、酸湯，也可飲用冰激淋等。忌用引起脹氣和有刺激性的食物，
(2)感染期：應給高蛋白，高維生素飲食。如雞湯、肉湯、肝泥、肉泥、蒸雞蛋、蒸水果等。
(3)恢復期：要補充足夠的蛋白質與碳水化合物。每頓飯間要加餐。晚上要加夜餐。要多吃水果、蛋類、肉類、糖類等。
