簡介
心血管疾病一級預防，指心血管疾病尚未發生或處於亞臨床階段時採取預防措施，通過控制或減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發病率。在致殘、致死的心血管疾病中，75%以上是動脈粥樣硬化性疾病，尤以冠心病和卒中為重，多數動脈粥樣硬化性疾病患者的預後取決於是否發生心腦血管事件。大量流行病學調查和臨床研究顯示，心血管疾病的高發病率、高致殘率和高病死率主要是由於心血管危險因素的流行。所以，有效控制致病因素，將延緩或阻止動脈粥樣硬化病變發展成臨床心血管疾病，減少心腦血管事件，降低致殘率和死亡率。
心血管疾病的發生是多種危險因素共同作用的結果，從20世紀末以來，國際上各種心血管疾病防治指南均強調了心血管疾病一級預防中整體危險評估和分層治療策略的重要性。目前全球有多個心血管疾病危險初篩工具，包括Framingham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、WH0/ISH風險預測圖、中國缺血性心血管疾病危險評估模型等。2002年AHA心血管疾病一級預防指南建議：40歲以上個體應至少每5年進行一次危險評估。
加強篩查和早期診斷動脈硬化病變是提高心血管疾病防治水平的關鍵環節。目前公認的無創動脈功能檢測方法主要為動脈脈搏波傳導速度(PWV)；動脈結構檢測方法主要有頸總動脈內中膜厚度(C-IMT)和踝肱指數(ABI)。
對於心血管疾病的一級預防，強調踐行健康的生活方式、合理使用循證藥物（如阿司匹林）、有效控制多重危險因素，才能有效預防心血管疾病。目前公認傳統危險因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血症、吸菸、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他8種傳統危險因素均可預防。近年來由於研究的深入，“新”的危險因素(主要有C反應蛋白、載脂蛋白a、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、尿酸)不斷出現，但從疾病防治角度看，首要目標仍然是已明確的傳統危險因素。
生活方式干預
不健康生活方式包括膳食不平衡(飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒)、缺乏運動、吸菸和精神緊張，不僅是超重/肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血症等發病的重要危險因素，還可直接導致血管內皮功能損傷、炎症反應和氧化應激增強、促進血栓形成等。因此，生活方式干預是一級預防中所有預防措施的基石，建議：合理膳食
(1)每天攝入蔬菜300～500g，水果200～400g，穀類250～400g，膽同醇<300mg/d，食用油<25g，每日飲水量至少1200 ml；(2)不建議出於預防心臟病的考慮開始飲酒或頻繁飲酒。建議成年男性飲用酒精量≤25 g/d(相當於啤酒750 ml，或葡萄酒250 ml，或高度白酒50 g，或38度白酒75 g)；成年女性飲用酒精量≤15 g/d(相當於啤酒450 ml，或葡萄酒150 ml，或38度白酒50 g)；孕婦、兒童和青少年禁忌飲酒。酒精量(g)=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)；
(3)減少鈉鹽攝人，每天食鹽控制在5g以內；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7 g。
規律運動
(1)每天堅持至少30 min以上的中等強度有氧運動；(2)每周進行至少2次抗阻訓練(如負重訓練)，每次每種運動重複10～15次；
控制體重
超重和肥胖者在6～12個月內減輕體重5%～10%，BMI維持在18.5～23.9 kg/m2，腰圍控制在男≤90 cm、女≤85 cm。戒菸
(1)每次診室詢問吸菸情況並記錄在病歷中，勸導每個吸菸者戒菸，評估戒菸意願的程度，擬定戒菸計畫，給予戒菸方法指導、心理支持和(或)戒菸藥物治療，定期隨訪；(2)對所有吸菸者加強戒菸教育和行為指導，建議套用戒菸藥物輔助戒菸，減少戒斷症狀；
(3)避免被動吸菸。重視對就診患者心理障礙的篩查
注重對患者的症狀和病情給予合理的解釋，對焦慮和抑鬱症狀明顯者應給予對症藥物治療，或轉診至心理疾病專科門診。
循證藥物預防
阿司匹林是抗血小板藥物中的重要組成部分。基於對心血管高危因素療效的評價，越來越多的治療指南推薦在一級預防中套用阿司匹林。國內外的多項權威指南均推薦阿司匹林在心血管疾病一級預防高危患者中的作用，確立其在心血管疾病一級預防中的地位 。6項大規模隨機臨床試驗[英國醫師研究(BDT)、美圍醫師研究(PHS)、血栓形成預防試驗(TPT)、高血壓最佳治療研究(HOT)、一級預防研究(PPP)和婦女健康研究(WHS)]的薈萃分析結果表明，阿司匹林用於心血管疾病一級預防可降低主要心血管病事件和心肌梗死相對風險。
建議：服用阿司匹林75-100mg/d作為存在下列任何一項的人群心血管疾病一級預防措施：
(1)糖尿病患者男≥50歲，女≥60歲，且至少伴有1項其他心血管病危險因素：如早發心血管病家族史、高血壓、吸菸、血脂異常或白蛋白尿。
(2)高血壓患者≥50歲，血壓控制到150/90mmHg以下，同時至少伴有下列1項心血管病危險因素：糖尿病、血脂紊亂、吸菸、肥胖。
(3)合併下述三項及以上危險因素者：
①血脂紊亂；② 吸菸；③肥胖；④≥50歲；⑤早發心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發病史）。
(4) 未來10年心腦血管事件危險≥10%的人群。
(5)未來10年心腦血管事件危險6%-10%的人群能否獲益尚需更多的臨床證據，必須仔細權衡獲益風險後決定是否用藥。
注意：
（1）30歲以下人群缺乏用阿司匹林進行一級預防的證據，故不推薦使用。
（2）80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風險也明顯增高，應仔細權衡獲益．風險比並與患者充分溝通後決定是否使用阿司匹林。
（3）所有患者使用阿司匹林前均應仔細權衡獲益-出血風險比。
（4）胃腸道出血高危患者服用阿司匹林，建議聯合套用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，治癒潰瘍病且根除幽門螺桿菌後套用阿司匹林。
（5）對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者(除外胃腸道疾病)，如有套用阿司匹林進行心血管病一級預防的指征，建議氯吡格雷75mg/d口服替代。
（6）不建議未來10年心腦血管事件危險<6%的人群服用阿司匹林。
血脂異常干預
大量流行病學研究和大規模前瞻性臨床研究資料證實，血漿膽固醇水平與冠心病發病之間呈線性相關。我國流行病學研究資料表明，血脂異常是我國冠心病發病的重要危險因素；血清總膽固醇水平增高會增加冠心病和缺血性卒中的發病危險。因此，降脂治療在冠心病、卒中一級預防中具有重要的作用，建議：1.一般人群健康體檢應包括血脂檢測：40歲以下血脂正常人群，每2～5年檢測1次血脂；40歲以上人群至少每年進行1次血脂檢測；心血管病高危人群每6個月檢測1次血脂；
2.所有血脂異常患者首先進行強化生活方式干預；
3.LDL-C是降脂治療的首要目標，首選他汀類藥物：LDL-C達標時，降脂治療的次級目標是非HDI-C達標(LDL-C目標值增加0.78 mmoL/L)；TG≥5.65 mmoI/L(500 mg/dl)，應先積極降低TG，使TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)，首選貝特類藥物；
4.根據危險分層決定LDL-C達標值
(1)低危：指無高血壓且其他危險因素<3個。治療目標：TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)，LDL-C<4.14 mmol/L(160 mg/dl)；
(2)中危：指高血壓或其他危險因素≥3個。治療目標：TC<5.18 mmol/L(200 mg/dl)，LDL-C<3.37 mmol/L(130mg/dl)；
(3)高危：指糖尿病或合併其他心血管危險因素。治療目標：TC<4.14 mmol/L(160 mg/dl)，LDL-C<2.60 mmol/L(100 mg/dl)。
5. 治療監測：開始藥物治療前查血脂和肝功能、肌酸激酶。對基線肝酶升高的患者，開始治療後4～8周複查血脂和肝功能；對基線肝酶正常者，治療後無需常規複查肝酶。治療後如血脂達標且肝功能、肌酸激酶正常，以後每6～12個月複查1次上述指標；如肝臟轉氨酶≥正常上限3倍或肌酸激酶≥正常上限5倍，停用降脂藥物，並監測相關指標至正常。
血糖監測與控制
糖尿病的發生是一個緩慢過程，在診斷糖尿病之前，常經歷很長一段糖代謝異常時期。大量研究證明，心血管損害早在糖調節受損階段[糖耐量異常(IGT)或空腹血糖受損(IFG)]就已經發生。因此對血糖的干預應提前到糖尿病診斷之前,建議：1.健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖；
2.年齡<45歲者，有如下危險因素：肥胖(BMI≥28kg/m2)；2型糖尿病者的一級親屬；有巨大兒(出生體重≥4 kg)生產史或妊娠糖尿病史；有高血壓(血壓≥140/90mmHg)、HDL-C≤0.91 mmol/L(35 mg/dl)及TG≥2.75 mmol/L(250 mg/dl)；有糖調節受損史應進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)篩查；如篩查結果正常，3年後重複檢查；
3.年齡≥45歲者，特別伴超重(BMl≥24 kg/m2)者定期進行OGTT檢測；若篩查結果正常，3年後重複檢查；
4.積極干預IGT，首先進行強化生活方式干預，包括平衡膳食，適當體育鍛鍊，降低體重；3～6個月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖；每半年進行1次OGTT評估。
血壓監測與控制
大量流行病學資料和臨床研究證實，收縮壓從115mm Hg開始，其增高和心血管風險升高之間呈連續正相關，且為心血管疾病發病的獨立危險因素。我國研究資料顯示，高血壓是我國人群發生心血管事件（尤其是卒中事件）的首要危險因素。因此，降低我國卒中發病率和病死率，亟需加強高血壓知識普及和提高血壓控制率，建議：1.18歲以上健康成人至少每2年監測血壓1次，35歲以上成人至少每1年監測血壓1次，心血管門診患者應常規接受血壓測量；高血壓患者調整治療期間每日監測血壓至少2次，血壓平穩後每周監測血壓2次；鼓勵家庭自測血壓；
2.高血壓診斷、治療中應綜合考慮總心血管風險的評估；
3.根據《2005中國高血壓治療指南》結合《2007 ESC/歐洲高血壓學會(ESH)歐洲高血壓治療指南》，建議：
(1)對於沒有其他危險的初發高血壓患者，均先進行強化生活方式干預：1級高血壓[收縮壓(SBP)140～159mm Hg或舒張壓(DBP)90～99mm Hg]干預數月後若血壓未得到控制，開始藥物治療；2級高血壓(SBP 160～179mm Hg或DBP 100～109mm Hg)干預數周后，若血壓未得到控制，開始藥物治療；3級高血壓(SBP≥180mm Hg或DBP≥110mm Hg)立即藥物治療；
(2)對有1～2個危險因素的初發高血壓患者，SBP在120～139mm Hg或DBP在80～89mm Hg之間時推薦踐行生活方式改善；1級和2級高血壓首先生活方式干預，數周后若血壓未得到控制，開始藥物治療；3級高血壓應立即開始藥物治療；
(3)有3個以上危險因素、代謝綜合徵、有靶器官損害或糖尿病的高血壓患者，正常血壓改變生活方式，正常高值血壓及1～3級高血壓建議改善生活方式同時立即開始藥物治療；
(4)長期高血壓患者在生活方式干預基礎上，根據血壓水平給予降壓藥物治療；
(5)所有高血壓患者血壓控制在140/90mm Hg以下，高血壓合併糖尿病、卒中、心肌梗死或腎功能不全和蛋白尿患者，血壓控制的目標目標參考2010版中國高血壓防治指南。
