張友平 北京同仁醫院醫生，綜合內科專家。畢業以後一直在臨床工作，多次成功的解決疑難疾病的診斷。多次成功的搶救呼吸內科和心血管危重病人。現在是北京日報、北京晚報、健康報、保健時報和新浪.搜狐、網易等網站的特約醫學諮詢專家。衛生部高級醫學諮詢師。在談到目前醫學發展時候，張主任講：
首先，我們對臨床醫學的未來非常擔憂，如同我們現在對其所知一樣，過去的十年已經見證了在衛生保健方面所發生的極其深刻而且迅猛的改變，在我們的思想中，醫學的臨床技能已面臨著滅絕的威脅。高額的費用已經導致政府、企業和企業家參與衛生保健的增加，它們創造出許多首字頭子母組合的大雜燴企業，如HMO（health mainte—nance organizations,保健維護組織）和PPO（preferred provider organizations,優先保健組織），以及“商業急救站”之類的。患者的保健已經變成了一種以經濟為導向的非個人化的商務。國會立法最近已經限制了在衛生保健方面的大額開銷預算。單獨經營的私人開業醫生在財政方面正面臨著越來越麻煩的競爭，並把自己視為一種受到威脅的“物種”。
技術革命已經大大提高了醫生診斷疾病的能力，這一點毋庸置疑，但它也導致了經濟刺激的變更。操作程式和輔助檢查往往不占用臨床醫生太多時間，但是大量的時間和精力要花費在傳統的臨床工作上面，如詳細地詢問病史、完成細緻的體格檢查，而且要採取悠閒和移情別致的方式與患者討論檢查的結果和治療計畫。
這些因素都在威脅著醫學技巧，但也有一些力量剛剛露出端倪，能夠促進臨床遭遇到的質量問題。內科醫生過剩的預言意味著患者變少，患者遇到的醫生卻很多，從而保證了更多的時間用在每一例患者身上以及做好宣教工作上。同時，也在探索愛國會指令的內科醫生支付方面的改變，所謂的相對價值尺度（RVS）可能導致對賠償認識的升級，並與程式化服務相背離。如果得以實施，這一改變將會提供更多的激勵，鼓勵在患者身上多花費一些時間。如果需要寫一本關於醫學臨床技巧方面的書籍的話，趁機會被毫無希望地丟失之前，現在是做這件事的時候了。
一名稱職的內科醫生懂得“疾病（disease）”與患病（illness）”之間的區別，前者是一系列的生物學事件，而後者是一個複雜的人的本身事件，以其症狀、其他一些不適，且代表了以他或她先前存在的身體和社會心理相互影響為特點，並伴隨著一系列經常以疾病為表現形式的環境因素。這種對患病的人及其患病器官的取向，應當鼓勵儘量不用技術學方法去解決臨床的實際問題。
———Ieremiah Barondess
華生：你談到了危險。很明顯，在這些房間裡，你所看到的東西一定比我看到的多。 福爾摩斯：不，我想也許是我扣掉的水分比你多了一些。我推測我看到的東西你都看到了。
———科南。道爾
什麼是臨床醫生？
“診所“一詞起源於希臘語的名詞”Klinicos“，與床有關係。形容詞”臨床的（clinical0”意思是圍繞著床邊為中心所進行的一些活動，因為在早期時代，只有當患者病到臥床不起的時候，內科醫生便成為她們的最後一個求助對象。後來，當多數患者—醫生會面涉及到了一些可走動的人時，“臨床的”一詞的套用便擴大到包括直接與患者相關的任何活動。根本定義，臨床醫生（clinician）就是與患者打交道的一些人，但是當把“臨床的”這一形容詞套用到一位內科醫生（physician）時，常常包涵一些稱讚的寓意。當我們稱某人為臨床醫生時，其意思是指他和她在診斷以及與患者相互影響方面，具體特殊的技能。
對於一名內科醫生的成功，準確的診斷至關重要，但也絕不是必不可少的。有許多臨床醫生，尤其是神經科醫生，多數是受到智力挑戰的激勵，需要通過推理對患者的病因做出判斷。就像私家偵探福爾摩斯一樣——成為一位嫻熟的內科醫生之後，把自己塑造成一位偵探式的臨床醫生，在臨床上與患者會面期間，貪婪的搜尋者任何有可能的線索。這一搜尋的過程，是從對患者的著裝、舉止、情緒、做事風格以及身體標誌的分析上開始入手。當患者自發地描述他或她所出現的問題時，醫生會仔細地傾聽，然後將患者對醫生提出的尖銳問題的回答做出解釋、評論，並且適時終止。接下來，偵探式的內科醫生對患者進行一次細心的全身和神經系統查體，去驗證由病史採集中生成的線索、預感和理論。最後，這位醫學偵探將會利用從化驗室、影像學、生理學檢查所獲得的信息，達到完整的鑑別診斷，並且對可能存在的各種病理學改變做出定量評估。臨床醫生應從多方面下手，充分地利用任何的或者全部可以利用的信息，作為診斷的線索。一些患者，其疾病的診斷主要依靠病史，另有一些患者的診斷主要依靠體格檢查中所獲得意外發現，也有一些診斷是通過對患者大腦影像學異常的仔細分析所做出的。
對於一個疾病的診斷不僅應該包括現病和既往疾病的病因，還應該包括從廣義上對疾病做出的分析，如同Barondess對此描述的那樣。臨床醫生從患者、夥伴及家人（患者周圍的環境）那裡尋找信息和線索，包括患者所表現的症狀及體徵是怎樣影響到患者的方方面面？擾亂患者的社會背景是什麼問題？患者的活動、態度以及情感變化？患者的周圍環境如何？
正如Tumulty所建議的那樣：一名全面的臨床醫生，不單單是會做堂而皇之的診斷醫生。如果做出的診斷不能在某些方面幫助患者及其周圍的人理解和處理患者所患的疾病，那么診斷是毫無價值的。最理想的情況是，準確的診斷將直接導致有效的治療，但每一名的經歷過診治內科及神經系統疾病的臨床醫生都知道，能夠真正治癒的疾病如同鳳毛麟角，極其稀少。醫生們都會很清晰的記得，經過他們的治療後有了明顯的好轉或完全康復的為數不多的患者，臉上帶著微笑，是那樣的自豪。得了惡性貧血、肺炎球菌性肺炎、粘液性水腫、第三腦室膠樣囊腫和正常顱壓腦積水等疾病的患者，只要我們足夠聰明並做出正確的診斷，這些患者通常都可以治癒。然而，大多數的疾病或者是慢性的，或者是不太容易醫治的。我們引用Loeb的理論，人類的疾病可歸屬為三個基本毛病中的一個或更多：“先天不足、運氣不好和損耗殆盡”。醫生們經常感覺到就像HansBrinker一樣，用他們的手指暫時去填塞一下水閘，但是心裡卻都明白，他們只不過是在拖延遺傳學程式（genetic progeamming）、時間以及疾病帶來的不可避免的損壞。
稱職的臨床醫生會有計畫的對患者表現出來的特定的病理學及病理生理學改變進行特定的治療。最重要的是醫生應具備與患者巧妙且簡單的溝通能力。向患者解釋疾病的性質、治療的變更、以及給予特別忠告的原因，這些都是很重要的。內科醫生還要監視患者對這些解釋和忠告的理解程度。真正的臨床醫生是要幫助患者、家屬、朋友及照料者了解患者出了什麼毛病、可能還會發生什麼、發生的問題將會如何影響患者以及他們自己，並告知他們應該如何做出最佳反映。臨床醫生會在患者最需要的時候幫助他們處置，給患者一些建議，並視之為朋友。
