巫山縣城鄉居民合作醫療保險試行辦法

巫山縣城鄉居民合作醫療保險試行辦法

第一章總則

第一條為保障我縣城鄉居民的基本醫療需求，構建和諧巫山，堅持城鄉居民合作醫療保險籌資水平、保障水平與我縣經濟發展水平相適應，建立適應社會主義市場經濟發展的醫療保險制度，根據《重慶市人民政府關於開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》（渝府發〔2007〕113號）、《重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組關於做好城鄉居民合作醫療保險擴大試點工作的實施意見》（渝城鄉醫保組發〔2008〕2號）和《重慶市人民政府關於調整我市城鄉居民合作醫療保險管理體制的意見》（渝府發〔2009〕93號）精神，結合我縣實際，制定本試行辦法。

第二條本辦法所稱城鄉居民合作醫療保險制度是由政府組織、引導、支持，城鄉居民自願參加，政府、家庭和集體多方籌資，以住院統籌為主、兼顧門診受益的醫療互助制度。

第三條建立城鄉居民合作醫療保險制度應遵循以下原則。

（一）堅持低水平、廣覆蓋、保基本、不建立個人賬戶或家庭賬戶的原則；

（二）堅持以家庭繳費，集體（單位）扶持，政府補助相結合的多方籌資原則；

（三）實行縣級統籌，屬地化管理的原則；

（四）堅持以收定支，收支平衡，略有節餘，逐步調整，保障適度的原則；

（五）堅持權利和義務對等的原則。

第二章管理機構和職責

第四條縣政府成立城鄉居民合作醫療保險擴大試點工作領導小組，領導小組下設辦公室於縣人力資源和社會保障局。

第五條縣城鄉居民合作醫療保險經辦機構負責日常工作，所需工作經費由財政預算安排。其主要職責是：

（一）制定年度工作計畫、實施方案、基金預決算方案；

（二）制定各項管理制度和工作制度；

（三）負責基金和定點醫療機構監管；

（四）按規定終審城鄉居民合作醫療保險報銷憑據；

（五）接受和處理民眾來信來訪和投訴，查處違規行為；

（六）負責鄉鎮經辦機構工作人員培訓和考核；

（七）負責有關信息收集整理和上報工作；

（八）執行上級管理機構和領導小組交辦的其他工作任務。

第六條各鄉鎮成立城鄉居民合作醫療保險管理領導小組，由鄉鎮政府主要領導任組長，分管領導任副組長，成員由鄉鎮社會保障服務所、財政所、社會事務辦、鄉鎮衛生院組成。主要職責為：

（一）負責本轄區宣傳動員、組織協調工作；

（二）負責本轄區參保居民籌資工作；

（三）安排必要的工作經費，納入本級財政預算；

（四）完成縣領導小組及辦公室交辦的其他工作。

第七條鄉鎮城鄉居民合作醫療保險管理領導小組下設辦公室於鄉鎮社會保障服務所，由鄉鎮人民政府領導，業務上接受縣人力資源和社會保障局指導、管理、監督和考核。主要職責為：

（一）負責收集、整理、錄入和上報信息；

（二）負責轄區內定點醫療機構住院報銷憑據初審；

（三）負責轄區內門診醫療費用錄入、報銷憑據終審；

（四）負責轄區內定點醫療機構（一級）和定點零售藥店的監督管理；

（五）負責辦理轄區內居民參保，徵收個人保費及制卡費，開具財政部門監製的專用收款票據，錄入城鄉居民參保人員信息，填寫《醫療證》；

（六）接受和處理民眾投訴。

第三章　參保對象登記及繳費

第八條城鄉居民合作醫療保險參保對象。城鄉居民劃分為以下三種對象。

1．普通對象：指具有本縣戶籍不屬於城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍的普通城鄉居民。

2．特殊對象：指低保對象、五保對象、重點優撫對象（1-6級傷殘軍人除外）、享受重慶市農村獨生子女死亡殘疾扶助的對象及其子女、享有國家農村部分計畫生育家庭獎勵扶助政策的本人、目前享受定期定量生活補助對象、持證殘疾人。

3．其他對象：在本縣居住半年以上的非本縣戶籍城鄉居民可在暫住地參保。

第九條城鄉居民以戶為單位參保，按年度繳費。家庭中符合參保條件的所有成員應選擇同一檔籌資水平一併參保。對當年出生的新生兒實行“落地參保”（即新生兒出生取得戶籍後，到所在地鄉鎮社保所申請補辦參保手續）。家庭中符合參保條件的所有成員未按同一檔次參保的，其家庭成員醫療費用按低檔次報銷。家庭中符合參保條件的所有成員未一併參保的，已參保的家庭成員醫療費用不予報銷。

第十條繳費標準。

根據基本醫療消費需求不同和城鄉居民經濟承受能力，城鄉居民以戶為單位自願選擇一檔或二檔，政府對參保人群給予適當補助。若國家政策調整，繳費標準作出相應調整。

1．普通對象參加一檔的每人每年繳納保費20元；參加二檔的每人每年繳納保費120元。

2．特殊對象參保繳費標準：

（1）低保對象、五保對象、重點優撫對象（1-6級傷殘軍人除外）、持證殘疾人參加一檔給予全額資助，參加二檔給予60元資助。

（2）享受重慶市農村獨生子女死亡殘疾扶助的對象及其子女、享有國家農村部分計畫生育家庭獎勵扶助政策的本人，參加一檔的給予全額資助，參加二檔的每人每年繳納保費100元，縣計生獎扶基金補助20元。

3．其他對象：按本條第一款“普通對象”的繳費標準執行。

第十一條城鄉居民參保需提供的資料及繳費辦法。

（一）普通對象：提供戶口簿或身份證原件。

（二）特殊對象：提供戶口簿、身份證及相關證件。

（三）城鄉居民於11月30日前自行到轄區鄉鎮社會保障機構申報參保並繳納個人保費及制卡費，集中辦理時間為每年8月1日―11月30日，逾期不再辦理，次年不享受相關合作醫療保險待遇。

（四）縣城鄉居民合作醫療保險經辦機構根據參保人員信息資料統一製作“城鄉居民合作醫療保險卡”，由鄉鎮社會保障機構發放給參保居民。“城鄉居民合作醫療保險卡”未制發前，《醫療證》繼續使用。

第四章基金的管理與使用

第十二條城鄉居民合作醫療保險基金來源。

（一）城鄉居民個人繳納的合作醫療保險費；

（二）中央、市、縣財政補助資金；

（三）基金的利息收入；

（四）社會捐助；

（五）法律、法規規定的其它收入。

第十三條城鄉居民合作醫療保險基金使用和管理。

（一）實行“收支分離、封閉運行、總量控制、節餘續用”的基本原則，實行專款專用、專戶儲存、專賬管理、自求平衡；

（二）實行縣級統籌，在納入基金財政專戶前不得作任何形式的支出；

（三）基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；

（四）基金全部用於參加城鄉居民合作醫療保險的居民醫藥費用開支，任何單位和個人不得截留、擠占或挪用；

（五）堅持大病統籌為主，兼顧門診受益；

（六）堅持公開、公平、公正的原則；

（七）審計部門依法對基金收支和管理情況進行審計。

第十四條縣財政應及時劃轉中央財政補助資金；在每年6月30日前，將當年本級城鄉居民合作醫療保險補助資金全額撥付到城鄉居民醫療保險基金財政專戶。

第五章參保居民的權利、義務和醫療保險待遇

第十五條　參保城鄉居民享受如下權利：

（一）因病在定點醫療機構治療的，按規定報銷醫藥費用；

（二）有權對城鄉居民合作醫療保險管理提出意見和建議；

（三）有權對經辦機構支付的有爭議的保險待遇申請覆核；

（四）有權對城鄉居民醫療保險進行監督；

（五）法律政策規定的其他權利。

第十六條參保城鄉居民應履行下列義務：

（一）遵守城鄉居民合作醫療保險制度；

（二）按規定及時繳納城鄉居民合作醫療保險個人保費；

（三）保證以戶為單位參加城鄉居民合作醫療保險；

（四）舉報違反城鄉居民合作醫療保險規定的個人和單位；

（五）宣傳城鄉居民合作醫療保險方針政策和有關規定；

（六）法律政策規定的其他義務。

第十七條參保人員住院或門診發生的醫療費用報銷範圍按照《重慶市城鄉居民合作醫療保險藥品目錄》、《重慶市城鄉居民合作醫療保險診療服務項目目錄》、《重慶市城鄉居民合作醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準》等規定執行。

第十八條城鄉居民合作醫療保險基金支付範圍：

（一）支付參保人員的普通門診醫療費；

（二）按比例和限額支付參保人員的住院醫療費；

（三）按比例和限額支付參保人員的特殊病門診醫療費；

第十九條城鄉居民合作醫療保險待遇，隨社會經濟發展水平適時調整，目前按下列標準執行：

（一）報銷標準：

類別	一檔		二檔
門診 報銷	年累計最高支付限額為35元/人?年，報銷比例100%，結餘不補，餘額劃入基金。		年累計最高支付限額為45元/人?年，報銷比例100%，結餘不補，餘額劃入基金。
住院 報銷	醫院級別	報銷起付線	報銷比例		年累計最高支付限額
		一檔、二檔	一檔	二檔	一檔	二檔
	一級醫院（含社區）	100元	70%	75%	3萬元/人?年	4萬元/人?年
	二級醫院	300元	50%	55%
	三級醫院	1000元	30%	35%

（二）符合計畫生育政策住院分娩難產按住院報銷。

（三）未成年人患有先天性心臟病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎等）、血友病等5種重大疾病的住院醫療費用，報銷限額一、二檔分別提高1萬元。

（四）惡性腫瘤放、化療和鎮痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療設家庭病床，按住院報銷（不設起付線）。

（五）特殊疾病（慢性病）報銷：

1．風心病、先心病、冠心病、高心病、肺心病、肝硬化、血友病、再障、糖尿病、精神病、惡性腫瘤、腦血管意外康復期、器官移植術後的抗排異治療按下表報銷比例定額報銷。

特殊疾病（慢性病）門診報銷標準

病種	最高報銷額		報銷 比例
	一檔	二檔
風心病、冠心病、高心病、肺心病、糖尿病、精神病、腦血管意外康復期	600元	800元	50%
惡性腫瘤、腎功能衰竭、先心病、肝硬化、血友病、再障、器官移植術後的抗排異治療	2000元	3000元

2．患兩種或兩種以上慢性疾病者，按單病種就高報銷的原則。

3．特殊疾病（慢性疾病）由巫山縣城鄉居民合作醫療保險經辦機構每年組織鑑定、審核。

（六）定額報銷：

1．狂犬疫苗注射報銷：參保城鄉居民因犬等動物咬傷注射狂犬疫苗，按每人次100元定額報銷；

2．肺結核門診報銷：按每人每年400元定額報銷；

3．符合生育政策住院分娩的順產，按每人400元定額報銷。

第二十條政府對城鄉居民五保對象、低保對象、城鄉其他困難民眾實行醫療救助，具體實施按《重慶市民政局、市財政局、市人力資源和社會保障局、市衛生局關於進一步規範城鄉醫療救助工作的通知》（渝民發〔2010〕33號）執行。

第二十一條以下醫療費用，統籌基金不予支付：

（一）在非定點醫療機構就診的（急診搶救除外）；

（二）因違法犯罪、工傷、打架、鬥毆、酗酒、戒毒、性病、自殘、自殺、交通事故所發生的費用和因醫療事故所增加的醫療費用，以及其它責任事故引發的診療項目；

（三）計畫外生育費用；

（四）近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養療法、磁療等；

（五）各種美容、健美、非功能性整容、矯形手術等費用；

（六）假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；

（七）各種減肥、增胖、增高等項目費用；

（八）各種自用保健、按摩、檢查和治療器械費用；

（九）出國和赴港、澳、台地區發生的境外醫療費用；

（十）掛床、冒名住院和不符合入院標準發生的醫療費用；

（十一）國家和重慶市城鄉居民合作醫療保險政策規定的其他不予支付費用的情形。

第六章就醫與結算

第二十二條城鄉居民合作醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（含村衛生室）制度，由縣人力資源和社會保障行政部門按照有關規定審批，並建立定點資格年檢制度，經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行協定管理。

第二十三條參保城鄉居民就醫及轉診：

參保居民可自願選擇縣內定點醫療機構就醫。到上級公立醫療機構治療實行轉診轉院審批制。

（一）參保城鄉居民應優先在當地定點醫療機構就醫，縣內實行直接報銷。

參保城鄉居民憑《醫療證》（辦卡後憑醫療保險卡）、戶口簿或身份證到定點醫療機構住院治療。醫療終結，定點醫療機構直接與參保人員結算後，參保人員只支付自付費用。城鄉居民合作醫療保險統籌基金支付的費用，由定點醫療機構按月與城鄉居民合作醫療保險經辦機構結算。

參保城鄉居民普通門診費可以在全縣定點醫療機構和定點零售藥店（含村衛生室）自由選擇就診使用。

（二）參保城鄉居民在外地就醫，享受與本縣同級醫療機構同等報銷比例政策。

（三）轉往上級公立醫療機構就醫者需經鄉鎮衛生院及以上醫院填寫轉診轉院審批表，經醫院醫保科同意簽章後生效。危重病人，三日之內補辦手續。轉院發生的醫療費用參保人員先墊付，出院後到縣城鄉居民合作醫療保險經辦機構報銷。未辦理轉診轉院手續外出治療發生的醫療費用按本辦法規定的實際報銷比例降低5%進行支付。

（四）長期居住外地人員、外出探親人員和外出務工人員（指到巫山縣外務工者）在縣外公立醫療機構就醫的，必須憑居住證或子女單位證明、務工證明、醫藥費用發票及費用總清單、出入院證明到城鄉居民合作醫療保險經辦機構報銷。

（五）凡在鄰近區縣（奉節、巫溪、巴東、建始）縣級及以下公立醫療機構住院（不含轄區內三級醫療機構），可自由選擇醫療單位住院就醫（門診暫不執行）。出院後，憑出院證或出院記錄、費用清單、發票、病歷複印件或傷情診斷證明（外傷和中毒病人外傷診斷證明須醫院加蓋公章）到縣城鄉居民合作醫療保險經辦機構報銷。

第七章監督與管理

第二十四條縣城鄉居民合作醫療保險經辦機構應建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，定期報告縣社會保障基金監督委員會，定期向社會公布，接受社會監督，並接受財政、人力資源和社會保障等行政部門的監督檢查。

第二十五條縣人力資源和社會保障行政部門、縣城鄉居民合作醫療保險經辦機構定期不定期檢查定點醫療機構和定點零售藥店（含村衛生室）執行政策情況，審驗醫療處方、診療報告單、病歷、費用收取等有關資料，縣衛生、縣藥監、縣物價等部門應予以協助。對違反服務協定或管理規定的，縣人力資源和社會保障行政部門對其提出限期整改要求；整改達不到要求或不按期整改的，有權單方終止服務協定。

第二十六條參保人員有下列行為之一的，按《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（渝府令第231號）規定，由縣人力資源和社會保障行政部門視情節輕重給予通報批評，暫停其合作醫療保險待遇；造成基金流失的，責令退回基金；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：

（一）將本人合作醫療保險卡（證）轉借他人使用的；

（二）參保人員用他人合作醫療保險卡（證）冒名就診的；

（三）私自塗改處方、費用單據，虛報冒領基金的；

（四）其他騙取合作醫療保險基金的行為。

第二十七條定點醫療機構有下列行為之一的，按《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（渝府令第231號）規定，由縣人力資源和社會保障行政部門視情節輕重給予通報批評；造成基金流失的，責令退回社保基金，暫停其合作醫療保險定點資格；情節嚴重的，取消定點資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：

（一）為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療和服務的；

（二）不按規定開藥、搭車開藥或串換藥品的；

（三）未經參保患者同意，使用合作醫療保險規定範圍外藥品、診療項目和服務設施的；

（四）不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重複收費、亂收費的；

（五）將非參保對象的醫療費或將非合作醫療保險支付範圍的費用，列入合作醫療保險基金支付範圍，騙取基金的；

（六）採取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取基金的；

（七）偽造醫療文書騙取基金的；

（八）其他違反合作醫療保險管理規定，騙取基金的行為。

第二十八條定點醫療機構工作人員有下列行為之一的，按《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（渝府令第231號）規定，由縣人力資源和社會保障行政部門視情節輕重給予通報批評；造成基金流失的，責令定點醫療機構追回社保基金；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：

（一）夥同他人騙取合作醫療保險基金的；

（二）不認真查驗醫療保險卡（證）、核實身份造成基金流失的；

（三）不認真查驗《醫療證》年度繳費記錄，擅自給沒有登記年度繳費記錄城鄉居民報銷門診或住院費用，造成糾紛、上訪、基金流失的；

（四）不認真執行合作醫療保險管理規定的其他行為。

第二十九條城鄉居民合作醫療保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由縣人力資源和社會保障行政部門責令改正，並對直接責任的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：

（一）玩忽職守，不履行法定職責的；

（二）濫用職權，給當事人造成經濟損失的；

（三）與定點醫療機構人員合謀騙取基金的；

（四）貪污、挪用合作醫療保險基金的；

（五）違反規定審批和支付醫療保險待遇的；

（六）違反基金使用管理規定，造成基金損失的；

（七）審核醫療費用時工作失職或違反財經紀律造成基金損失的；

（八）利用職權和工作之便索賄受賄、吃拿卡要、徇私舞弊、損公肥私的。

第三十條追回的違規資金繳入城鄉居民合作醫療保險統籌基金；罰款全額繳入財政金庫，由縣財政撥付作為舉報人、查處部門和年度考核先進定點醫療機構獎勵經費。當事人對縣人力資源和社會保障行政部門作出的處理、處罰決定不服的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由縣人力資源和社會保障行政部門依法申請人民法院強制執行。

第八章附則

第三十一條本辦法未規定的就醫管理、定點醫療機構管理、定點零售藥店管理等由有關部門共同制定。

第三十二條本辦法由縣人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第三十三條本辦法自2010年1月1日起施行。《重慶市巫山縣城鄉居民醫療保險試行辦法》（巫山府發〔2009〕48號）和《巫山縣新型農村合作醫療試行辦法》（巫山府辦發〔2006〕179號）同時廢止。