手術名稱
左心異位並列移植
別名
左心並列心臟移植術
分類
心血管外科/心臟移植/異位心臟移植
ICD編碼
37.5107
介紹
由1974年11月Barnard成功套用於臨床，異位心臟移植的優點在於：①當供心發生急性排斥反應功能喪失時，原受體心臟可維持患者生命等待再次心臟移植。②如果獲得供心太小，不適於原位心臟移植，可作異位移植。③適用於肺動脈高壓，肺血管阻力高的病人。異位心臟移植的缺點為：①做心內膜活檢比較困難。②容易在心腔內形成血栓。③手術時間長，手術操作較繁雜。④受體右側胸膜腔內置入一個供體心臟，影響受體右肺下葉通氣功能。
適應症
左心異位並列移植手術對象為左心室泵功能衰竭。
供體選擇
供體心臟一般取之於腦死亡者。腦死亡者的主要特徵是深昏迷；腦幹反射完全消失；無自主呼吸，且需排除因深低溫或中樞神經抑制藥物等造成“腦死亡樣”狀態，經內科和神經科醫師鑑定認可。供體年齡一般認為男性應小於35歲，女性小於40歲為宜。但隨著對供心需求量的不斷增加，目前年齡範圍在逐漸放寬。供心的大小要適合，臨床主要以供/受體之體重比來評估。目前認為成人心臟移植體重之差應不超過±20%，但嬰兒和兒童匹配參數可放寬。選擇供心時對性別的要求一般記載較少，但在一些針對性別相關的回顧性研究中，某些現象和觀點值得一提。Crandall等對連續140例心臟移植患者作回顧性分析發現，女性患者急性排斥反應發生較早，次數較多。他們認為女性患者心臟移植後排斥反應發生率高，是由於H-Y抗原不相匹配的結果。H-Y抗原分布於男性組織細胞膜上，它決定生殖腺的性別分化，女性細胞無此種抗原，當男性的組織細胞植入女性體內後，使女性的免疫激活，發生免疫應答。因此選取女患者作手術對象，則供者亦宜為女性。
供體的全身條件應排除感染性疾病，無高血壓、糖尿病和惡性腫瘤，同時供體應無心臟病史和可能累及心臟的胸部外傷史，亦無嚴重低血壓或心臟停搏史。術前須進行X線胸部攝片及心電圖檢查。供體ABO血型必須與受體相配，淋巴細胞毒性反應陽性率<10%。重視組織相容性抗原（hietocompatilility antigens, HLA）相配。目前已知Ⅰ類抗原配合程度與移植器官遠期存活有關；Ⅱ類抗原配合程度與近期存活關係密切，而Ⅰ類抗原影響最強的為A、B位點，Ⅱ類抗原為DR位點，在考慮HLA配型方面，力爭尋找一處或多處A、B及DR位點抗原特異性相同的供、受體，可為降低移植術後排斥反應奠定基礎。
術前準備
（1）受體的準備：在術前全面了解病史資料、詳細進行體格檢查以及進行系列的輔助檢查，包括血、尿、便常規；血生化，肝腎功能，肺功能，胃腸道鋇劑透視，咽拭子、痰、尿的細菌培養。要進行結核菌素試驗，血清E細胞包涵體病毒，弓形體，HIV、EB病毒和肝炎病毒檢查。還要進行血型鑑定、淋巴細胞毒性交叉試驗及HLA分型。對心衰症狀嚴重者，應積極進行內科治療，儘量改善周身情況。對藥物不能控制的重度心力衰竭患者，應當進行主動脈內球囊反搏，或者考慮套用機械輔助裝置，使其臟器功能暫時獲得改善，為心臟移植創造條件。
供心採取和受心者安裝人工心肺機時間要銜接好，在遠距離取心要用無繩電話相互聯繫，預計供心到達前2h將受心者推進手術室，準備並建立體外循環，等待供心。
（2）供心採取：通常是多科臟器醫師合作進行，以和泌尿外科醫師同台或先後操作多見。取仰臥位，常規碘酊消毒胸腹部皮膚，並全身肝素化3mg/kg，防止供心小血管內血栓形成。取胸部正中切口，切開心包，立即檢查供心有無創傷，畸形或心臟病變。迅速游離升主動脈至無名動脈起始部，上腔靜脈游離到心包折返處，在上腔靜脈與右房交界處上方約4cm處將上腔靜脈結紮。分離主動脈和肺動脈，並於升主動脈根部插入冷灌針管。用一血管鉗將下腔靜脈夾住，約3～4個心搏後，近無名動脈處阻斷升主動脈，灌注冷停搏液，停搏液內每升加入氯化鉀10mmol。確保供心停搏於舒張狀態，灌注量一般為1000ml，灌注壓保持40～80mmHg。在開始灌注心臟停搏液時應立即將右上肺靜脈和下腔靜脈切開，防止心臟膨脹，與此同時心包腔內放置冰生理鹽水作局部降溫。心臟冷卻大約需2min，於結紮的遠側切斷上、下腔靜脈，自主動脈阻斷鉗下方切斷升主動脈，自左、右肺動脈分叉部剪斷肺動脈。在心包反折處分別剪斷右和左上、下肺靜脈，鈍性剝離左房壁及上腔靜脈入口的周圍組織，即可將心臟完整取下。放入盛冰生理鹽水雙層塑膠袋內，雙重結紮，再放到無菌鹽水容器內，用塑膠桶密封后進行運送。如果運程遠，可將升主動脈灌注針頭連線輸液管上，備隨時灌注冷停跳液用，取心全過程必須保證絕對無菌。
供心採取中均有一個心肌缺血過程，從腦死亡到供體阻斷升主動脈開始冷灌注為熱缺血時間，應儘可能縮短（<3～5min）。從冷灌開始到完成移植開放升主動脈阻閉這一段為冷缺血時間，一般認為供心耐受缺血最長時間為3～4h，在這裡若預留進行心臟移植操作時間1h，則在路上運送時間應限制在2～2.5h以內。若路程太遠，或運送不方便，一個變通的辦法就是在供體區聯繫有條件醫院，手術組帶受體到取心區附近醫院手術，以保全全。
麻醉體位
全身麻醉，氣管插管維持呼吸，仰臥位，按一般心臟直視手術處理。
手術步驟
結紮供體的上、下腔靜脈，將供體肺動脈與受體右房相吻合，供體左房與受體左房作吻合，供體主動脈與受體主動脈端-側吻合。
術後處理
常規處理
術後送入單人隔離監護室，加強無菌操作和監護，病人醒後循環功能穩定儘早拔除氣管插管，術後2周內每日除進行全套血、尿、便常規、咽拭子、痰、尿細菌和真菌培養，以及血液生化、肝腎功能檢查外，還應作心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白Ⅰ、心電圖、胸片和二維超聲心動圖檢查，加強精神和思想護理和營養支持治療。
血流動力學
心臟移植術後病人循環功能有兩個特點，其一是移植的供心完全去神經，切斷的神經12h其末梢將不再有遞質釋放；其次供心在移植前經受了完全性缺血損害，因缺血而頓抑（stun）的心肌收縮力下降。因此心臟移植後病人的血流動力學系統需要予以支持，異丙腎上腺上腺上腺素為直接擬交感類藥物，能直接作用於β受體而產生正性肌力及增加心率作用，同時還可增加心室舒張期充盈，提高每搏輸出量。異丙腎上腺上腺上腺素用藥劑量可維持在0.05～0.5μg/（kg·min）。此外多巴胺、多巴酚丁胺及米力農等強心藥也可考慮使用。術後早期血流動力學比較理想狀態的指標為：中心靜脈壓8～12mmHg（1.1～1.6kPa）；血壓100～110mmHg（13.4～14.6kPa）；心率100～120次/min；尿量100ml/h。
心臟移植術後早期容易出現右心衰竭。這是因為心臟移植為終末期心臟病患者，由於長期心衰，左房壓增高，慢性肺鬱血，肺血管痙攣，甚至發生器質改變，導致肺動脈高壓，肺血管阻力增高。而習慣於正常肺血管阻力和壓力的供心，移植後面對突然過高的右心室後負荷，常難以適應，引起右心功能不全，因此加強術後右心功能支持顯得特別重要。防止右心衰竭時應注意：①供心保護，切取供心防止心室發生膨脹。②選用體重大於受者的供心。③認真糾正pH、PO2、PCO2在正常範圍內，防止肺血管收縮。④給予前列腺素類藥物減輕右心後負荷，前列腺素E1用量20～50μg/（kg·min）。
預防感染
心臟移植後由於早期使用了大劑量免疫抑制劑，病人極與發生感染，術後1年內有10%的嚴重感染是致命的，感染所致病死率和由排斥反應所致的病死率近似。現行預防感染的主要措施是：
（1）加強術前受者和供者全面體檢。
（2）使病人處於保護性隔離狀態，室內嚴格消毒，醫務人員進入房間要戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，禁止無關人員進入監護室。
（3）護理工作中要嚴格無菌操作，控制感染途徑。
（4）連續作血、尿、痰及各種引流管周圍皮膚的拭子細菌培養，以監測可能的早期感染。
（5）藥物預防感染除了術後套用廣譜抗生素外，針對巨細胞病毒感染可給予更昔洛韋及免疫球蛋白。針對真菌感染可使用兩性黴素B、酮康唑或大蒜素。針對弓形體感染可給予乙胺嘧啶。
（6）一旦出現感染，早期若病原體難以確定且病情發展迅速，主張聯合用藥，即廣譜抗生系、抗病毒藥物、抗真菌藥物、抗原蟲藥物聯合套用，同時調整免疫抑制劑用量，加強支持治療。一旦病原體明確，應立即根據藥物敏感試驗進行調整。
免疫排斥反應的監測及治療
（1）排斥反應類型：同種心臟移植後，機體發生排斥反應的過程是異體抗原刺激受者的免疫系統產生細胞免疫和體液免疫反應，導致移植器官組織損傷。依據排斥反應發生的時間快慢，把排斥反應分為三種：
①超急性排斥反應：這種反應是受體對移植物的一種迅速而激烈的排斥現象，可在受體與供體間建立起血液循環後數分鐘至24小時內發生。主要多見於受體血中已存在對抗供體的抗體，移植後，形成抗原—抗體複合物，激活補體，釋放出多種生物活性物質，引起廣泛性的急性動脈炎和小動脈炎、微血栓形成及組織缺血性壞死。
②急性排斥反應：多發生在術後半年內，2～10周發生率最高。急性排斥是由細胞免疫反應引起。受體的T淋巴細胞在移植抗原的刺激下活化，導致細胞免疫反應。病理檢查為心肌間質水腫，血管周圍及心肌間質中有淋巴細胞浸潤。心肌細胞可出現濁腫、空泡變性、細胞溶解及凝固性壞死。
③慢性排斥反應：多發生在移植1年之後。主要引起冠狀動脈內膜發生廣泛性，進行性增生和血管周圍單核細胞與淋巴細胞浸潤，最終可導致供心冠狀動脈瀰漫性狹窄和閉塞，心臟缺血和梗死。
（2）免疫排斥反應監測及分級：目前認為心內膜心肌活檢是診斷排斥反應惟一可靠的方法。右心室心內膜心肌活檢是心肌活檢最常用的途徑。其方法為病人仰臥，通過股靜脈，右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈在X線透視下，將活檢導管鉗沿鞘管和相應的靜脈送入右心室尖部，鉗取1mm左右心內膜組織。為了防止假陽性，在不同部位取4～6塊組織，其中至少2塊有足夠診斷的心肌組織。1990年8月在Stanford大學醫學中心召開國際心臟移植學會上確定了心臟移植後急性排斥反應的組織學診斷標準。0級：無排斥反應；ⅠA級：血管周圍或間質內有灶性淋巴細胞浸潤；ⅠB級：血管周圍或心肌組織內出現瀰漫性淋巴細胞浸潤，無心肌細胞損害；Ⅱ級：心肌組織出現灶性淋巴細胞浸潤，有心肌細胞損害。ⅢA級：心肌組織中有多個炎性浸潤灶，有心肌細胞損害；ⅢB級：心肌組織中大量淋巴細胞及嗜酸性細胞浸潤，伴有較多心肌細胞損害。Ⅳ級：瀰漫性大量淋巴細胞、嗜酸細胞和中性白細胞等多種炎細胞浸潤，心肌壞死、間質水腫、出血及血管炎。施行心內膜心肌活檢的時間在術後1個月內可以每周1次；術後3個月內每2周1次；術後4～6個月每月1次；半年後再作1次，以後每年1次。
雖然心內膜心肌活檢是早期診斷排斥反應最可靠的“金標準”，但是一種創傷性檢查，有時可發生心律失常，感染等併發症。而且頻繁施行會給病人造成過大精神壓力。積極開展和探索排斥反應的無創性臨床監測，對於早期診斷排斥反應，有較大實用價值。
排斥反應的症狀出現一般較遲緩而隱蔽，常表現為乏力、食慾下降、嗜睡、心率增快、舒張期奔馬律等。心電圖主要表現為各導聯電壓總和降低在正常15%以上，T波倒置、電軸右偏、心律失常；超聲心動圖示心功能異常，室間隔及左室後壁厚度增加，左室等容舒張時間縮短。放射性核素掃描顯示心臟功能下降。血液及免疫學監測中淋巴細胞亞群、白細胞介素2受體以及心肌酶譜改變均有診斷價值，並可作為連續監測的方法。
（3）免疫排斥反應的防治：當前抗免疫排斥的藥物主要有環孢黴素A、激素、硫唑嘌呤、他克莫司（FK506）、霉酚酸脂（驍悉）、抗胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）；抗淋巴細胞免疫球蛋白ALG，單克隆抗體OKT3等。
①環孢黴素A：是從真菌代謝產物中提取的一類環狀多肽。環孢黴素A主要是抑制輔助細胞核內的基因轉錄，使IL-2mRNA的形成受阻，以抑制IL-2的產生，從而抑制一系列免疫效應的表達。該藥主要在小腸上段吸收，口服吸收率的差異很大，且受各種因素影響，主要經肝代謝，約有90%以代謝產物形式經膽汁及糞便排泄。常用口服劑量4～8mg/（kg·d），對於不能口服或短時間內需達到較高藥物濃度的情況，應靜脈用藥，劑量1.3～4mg/（kg·d），使用期間套用放免法或高壓液相監測其血藥濃度，全血谷值為：200～800ng/ml。它對骨髓細胞無毒性，最嚴重的不良反應是腎毒性，主要表現為血清肌酐升高，血尿素氮增加，高鉀血症及腎小管性酸中毒，同時伴有高血壓。
②他克莫司（FK506）：是土壤鏈黴菌屬提取的抗黴素代謝物。FK506免疫抑制作用機制與環孢黴素A極為相近，即通過阻斷早期T細胞淋巴因子轉錄抑制T細胞活化和增殖。其免疫抑制作用比環孢黴素A強約100倍，而腎毒性作用較環孢黴素A為低，是一種很好的新藥。FK506可靜脈用藥或口服，靜脈用藥劑量為0.05～0.15mg/（kg·d），口服劑量為0.15～0.3mg/（kg·d）。根據全血標本檢測FK506血藥水平，調整劑量。全血谷值術後1個月內一般應保持在10～20ng/ml範圍內。如無排斥反應，從術後30d開始，逐步減量，調整劑量至血藥濃度（谷值）5～10ng/ml並維持。主要不良反應為腎毒性及神經毒性反應，值得注意。
③硫唑嘌呤：作用機制為可與核酸合成所需的酶競爭次黃嘌呤核苷酸，干擾嘌呤代謝，阻礙DNA合成，從而抑制淋巴細胞增殖，有效劑量是2～4mg/（kg·d）。主要不良反應為骨髓抑制作用。
④霉酚酸酯（驍悉）：是一種抗代謝免疫抑制劑，作用機制是通過抑制黃嘌呤單核苷酸脫氫酶而抑制T和B細胞增殖而發揮作用。常用劑量為1～3g/d。骨髓抑制較硫唑嘌呤小，可替代硫唑嘌呤，與環孢黴素和皮質激素聯合套用。
⑤皮質類固醇：主要作用是通過阻斷白細胞介素Ⅰ而抑制T細胞增殖，並改變淋巴細胞功能，抑制細胞和體液免疫。大劑量皮質激素常用於逆轉急性中度或重度排斥反應。通過在術中（500mg）及術後24h大劑量（120mg靜滴3次）甲基潑尼松靜脈點滴，然後逐漸減到維持劑量。
⑥單克隆抗T細胞抗體（OKT3）：主要作用機制為阻斷殺傷T細胞和通過調節CD3抗原識別複合物，使抗原識別結構被消除，而產生無功能T細胞。常用劑量為靜脈滴注5mg/d，連續10～14d。主要用於常規治療難以控制的急性排斥反應。主要不良反應為易發感染、過敏性休克、肺水腫等。
⑦其他：抗胸腺/淋巴細胞球蛋白（ATG或ALG）：用人的外周血、屍體脾或胸導管收集的淋巴細胞使馬、兔或羊免疫後產生抗淋巴細胞血清分離出球蛋白，多用於治療急性排斥反應。
賽尼哌為人源化單克隆抗體，它可特異性地作用於激活的T細胞上白介素2受體的α亞單位，通過競爭性地與IL-2受體結合，拮抗IL-2與IL-2受體結合所介導的T細胞增殖，而產生免疫抑制作用。是一種最新的免疫抑制劑，推薦劑量為1mg/kg，首劑術前24小時給藥，術後每2周給藥一次，共5次，與其他免疫抑制劑合用，可明顯減少急性排斥反應。
（4）聯合用藥：選用免疫抑制劑的原則首先是有效，其次是低毒性。為了加強免疫抑制作用及減少單一抑制劑的毒副作用，現在多採用聯合用藥：常用的有：①環孢黴素A、硫唑嘌呤、潑尼松；②環孢黴素A、霉酚酸酯、潑尼松；③他克莫司，霉酚酸酯及潑尼松等三聯治療方案。環孢黴素A在心臟移植3個月後，根據血濃度谷值及有無藥物不良反應來減量，劑量可減至5mg/（kg·d）維持至術後12個月，硫唑嘌呤在術後第4個月用量為1.0～1.5mg/（kg·d）可長期維持使用。皮質類固醇在心臟移植3個月之後，潑尼松用量減至最小維持量。0.1～0.2mg/（kg·d），術後6～12個月完全停用該藥，藥物減量期間應注意三種藥物不同時減量，減量幅度要小，採用階梯式。近年來出現多種有效的免疫抑制劑，其中他克莫斯（FK506）以高免疫抑制強度，低毒性而受到廣泛重視。其中第3個聯合用藥方案就是以FK506取代了環孢黴素A。環孢黴素A除具有嚴重腎毒性外，還有毛鬢增多、牙齦增生、手震顫等。FK506和環孢黴素A均有導致糖尿病的不良反應。在這方面FK506的不良反應較環孢黴素A更強，值得注意。另外，任何一種免疫抑制劑在每例病人的用量上均存在明顯的個體差別，臨床上最好根據血藥濃度來調整藥物用量。以達到既能有效抗排斥反應，又減少藥物的不良反應。
（5）急性免疫排斥反應的處理：無論採用哪一個聯合用藥方案，環孢黴素A及硫唑嘌呤（或FK506及霉酚酸酯）的用量可不變，靜脈注射甲基潑尼松龍每日1g，連續3天。若單獨使用皮質類固醇“衝擊”治療不能逆轉排斥反應時，考慮套用ATG、ALG或OKT3。極少數情況下需再移植。
（5）高心排出量和高代謝的防治：這是心臟移植中的一個特殊問題，主要見於心臟受體為兒童，接受成年供體的心臟，國內有2例報導，供體和受體間體重之差超過20%，這種大心臟移植到兒童體內術後必然引起高心排出量、高血壓和加重心臟負擔，若不及時予以控制很可能造成心力衰竭，值得注意。對這類病人術後除嚴格控制輸血補液和加強利尿外，在血色素和排尿量正常，循環功能穩定情況下，中心靜脈壓最好維持低於正常水平，以降低右心室充盈量，達到控制高心排出量的目的（因為兒童勿需成人心臟排血量），中心靜脈壓比正常降低多少比較合適，除了能維持循環穩定和尿量正常外，尚應每日觀察血氣變化，特別是中心靜脈氧飽和度，中心靜脈血氧飽和飽和度>70%～75%，血氣分析無酸中毒，提示心排出量足以保證受體全身器官和組織代謝的需要。這項措施既保證了術後供心在低負荷下工作，有利保護心功能，控制術後高心排和高血壓，並有利於克服這類大體重供心不利影響。
另外，即使在成人之間進行心臟移植，供體和受體間體重不超過20%，術後若不注意控制液體進入量，亦可引起高排狀態，中心靜脈血氧飽和飽和度有的高達85%，出現水鈉瀦留，甚至導致心功能不全，應予注意。
（6）心臟移植后冠狀動脈粥樣硬化：心臟移植後中遠期的主要死亡原因為冠狀動脈病變。這種冠心病的發生和進展與排斥反應、淋巴細胞毒抗體及巨細胞病毒感染相關。由於免疫抑制劑的使用，造成糖與脂肪代謝紊亂，胰島素升高、血小板功能紊亂，也是引起移植后冠狀動脈病變的重要因素。由於移植心臟去神經或不完全的神經再分布，使得本病不像普通的人心絞痛那樣容易被覺察。對這類併發症重在預防，降低心臟排斥反應，控制血脂、血糖水平及高血壓，使用小劑量阿司匹林80～100mg/d減低血液黏滯度。一旦發生較嚴重的移植后冠心病，有節段性冠狀動脈狹窄時可採用介入性治療或再次心臟移植。
（7）心臟移植術後惡性腫瘤：心臟移植術後由於免疫功能受到抑制,使機體識別和清除突變細胞的免疫監測功能受到干擾,容易引起惡性腫瘤。發病率約為10%。常見的有卡波濟肉瘤、淋巴瘤、皮膚癌等。防治方法是調整免疫抑制用藥,必要時採取化學療法及放射療法。
