第一條 為健全和完善城鎮職工基本醫療保險制度，保障城鎮職工基本醫療，根據《中華人民共和國勞動法》、國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和省政府《關於印發江西省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》（贛府發[1999]27號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 建立全市統一的基本醫療保險制度，統一醫療保險基金的籌集方式和基本結構，醫療保險基金暫實行市及縣（市、區）分級管理，單獨核算，逐步過渡到由市級統一管理。
第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：
（一）基本醫療保險的籌資和保障水平要與我市經濟和社會發展水平相適應，保障職工的基本醫療；
（二）所有用人單位及其職工必須參加基本醫療保險，實行屬地管理；
（三）基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。
第四條 市勞動保障行政部門是本市城鎮職工基本醫療保險的主管部門，負責本辦法的組織實施；縣（市、區）勞動保障行政部門負責轄區內城鎮職工基本醫療保險的管理。市、縣（市、區）醫療保險經辦機構負責城鎮職工基本醫療保險基金的征繳、支付、運營及業務等工作。
第五條 本市範圍內所有用人單位（含中央、省屬單位），包括企業（國有企業、集體企業、股份制、外商投資、私營、農墾企業和軍隊所屬企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業等單位（以下統稱用人單位）及其職工（含符合國家規定的退休人員）都必須參加基本醫療保險。
第二章 基本醫療保險基金的籌集
第六條 醫療保險基金是指為保障職工的基本醫療由醫療保險經辦機構按照國家有關規定，向單位和個人籌集用於職工基本醫療保險的專項基金。醫療保險基金由社會統籌基金和個人帳戶資金兩部分組成。
（一）用人單位繳費
全市所有用人單位為在職職工繳納的基本醫療保險費定為本單位上年度在職職工工資總額的6%。繳費工資基數以國家統一規定的工資總額為準。職工繳費基數不得低於全市上年度職工月平均工資。
退休人員由用人單位以上年度退休金或養老金總額為基數，按6%的比例繳納基本醫療保險費。
（二）職工個人繳費
在職職工個人繳費為本人上年度工資總額的2%，由用人單位從職工工資中代扣代繳。
今後，隨著經濟的發展變化，用人單位和職工個人繳費應適時進行相應調整。
第七條 用人單位繳費的來源：
（一）行政機關、全額撥款事業單位由各級財政安排。
（二）其他事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排。
（三）企業從職工福利費中列支。
第八條 企、事業單位改制（含企、事業單位撤銷、出售、拍賣、破產等）時，由企、事業單位主管部門或改制工作組從改制清算資產中按省、市有關檔案規定，一次性繳納職工（含退休職工）10年的基本醫療保險費。
第九條 用人單位必須按規定的繳費比例，按月繳納醫療保險費，由醫療保險經辦機構委託開戶銀行代為扣繳，用人單位不得拖欠、拒付。逾期不繳納者，醫療保險經辦機構按日罰2‰滯納金，滯納金併入社會統籌基金；對逾期2個月未繳費者，暫停其單位職工醫療保險待遇，其在職職工和退休人員發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。
第十條 用人單位暫無能力繳納醫療保險費的，經書面申請，醫療保險經辦機構審查批准後可以緩繳。緩繳期為3個月，緩繳期滿後應如數補繳醫療保險費，緩繳期內，免繳滯納金。用人單位必須逐月向職工公布醫療保險費的繳交情況，接受職工監督。
第十一條 職工因調動、死亡以及與用人單位終止勞動關係（勞動契約解除終止和辭職、辭退、除名、開除、勞改、自動離職、入伍參軍等），原單位應收回其醫保有關證件，交醫療保險經辦機構辦理轉移、保管、註銷手續。
第三章 基本醫療保險基金的管理
第十二條 基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合，分開使用、分別核算的運行辦法，不可互相擠占。
（一）職工個人繳納的醫療保險費全部納入其個人醫療帳戶。用人單位為職工繳納的醫療保險費按下列年齡段劃入個人醫療帳戶：45歲以下（含45歲）的按本人繳費工資的1.2%記入；46歲至退休年齡的按1.5%記入；退休人員按本人年退休金或養老金的3.6%記入。
（二）個人帳戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉使用和繼承，但只能用於基本醫療費用支出，不得提取現金或挪作他用。職工工作變動，個人帳戶隨之轉移。
第十三條 醫療保險基金在扣除記入個人帳戶後的部分，記入社會統籌醫療基金，由醫療保險經辦機構管理。
第十四條 醫療保險經辦機構專戶儲存的醫療保險基金、當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的醫療保險基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入財政專戶的沉澱資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。所得利息分別併入社會統籌基金和個人賬戶（個人帳戶上年結餘資金按銀行活期利率計息）。
第十五條 醫療保險經辦機構應執行統一的基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，建立健全內部控制機制。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，應根據開展醫療保險工作需要，經過測算向財政部門提出報告，從財政預算中解決。
第十六條 建立統籌基金超支預警報告。統籌基金出現超支時，醫療保險經辦機構要認真分析原因，研究對策，並及時報告。
第四章 基本醫療保險基金的使用與待遇
第十七條 職工個人帳戶基金用於支付本人門診基本醫療費用，不足部分由職工個人自負。需長期門診服藥治療的特殊慢性病人[惡性腫瘤、精神病、帕金森氏症、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦癱症、慢性支氣管炎（合併肺氣腫、肺心病）、二期以上高血壓、冠心病、糖尿病、腎移植（尿毒症）]的門診醫療費，經醫保經辦機構審批後，可在統籌基金中按規定支付。
第十八條 按《住院病種目錄》住院或者緊急搶救醫治的醫療費用主要由統籌基金支付，個人仍需負擔其中一定比例的醫療費，具體按下列辦法辦理：
（一）住院與緊急搶救治療，個人先支付一定的起付標準醫療費，然後再進入統籌基金按規定支付。一個參保年度內統籌基金起付標準依據本市上年度社會平均工資、參保人員就診醫院級別及住院次數確定，並由市勞動保障行政部門每年量化公布一次。2009年參保人員統籌基金起付標準為：
1、在職參保人員在三級定點醫療機構住院的起付標準為700元，退休參保人員為420元；
2、在職參保人員在二級定點醫療機構住院的起付標準為500元，退休參保人員為300元；
3、在職參保人員在一級定點醫療機構住院的起付標準為350元，退休參保人員為210元。
參保人在未定等級的定點醫療機構住院的起付標準，按照上述二級定點醫療機構起付標準執行。
4、參保人在一個參保年度內多次住院的，第一次住院的起付標準按照上述標準執行，第二次住院的起付標準為第一次住院起付標準的50%，從第三次住院開始不設住院起付標準。
（二）在一個參保年度內，參保人在定點醫療機構發生符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，起付標準以下的費用先由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的費用，按照“分段計算,累加支付”的原則,由統籌基金分段按下列不同的比例支付：
起付標準以上至5000元，統籌基金支付82%，本人自付18%；
5001元至10000元， 統籌基金支付90%，本人自付10%；
10001元至15000元，統籌基金支付94%，本人自付6%；
15001元至統籌基金最高支付限額，統籌基金支付97%，本人自付3%。
退休人員住院醫療費用，起付標準以上至最高支付限額以下個人分段負擔的比例為在職職工的60%。
（三）當年由統籌基金支付的最高醫療費限額，根據本市經濟社會發展水平和統籌基金節餘情況，由市勞動保障行政部門每年量化公布一次（2009年最高支付限額為25000元）。
第十九條 按照保障基本醫療的原則，經醫保經辦機構審批由統籌基金支付的特殊檢查、特殊治療與轉診轉院，住院使用乙類藥品，個人需先自付其中一定比例的費用，然後再按第十八條規定辦理。
（一）凡病情確需使用大型儀器設備檢查，單項檢查費用在200元以上者和使用限制性貴重進口藥品者，該項費用本人先自付20%。
（二）安裝各種國產人造器官和體內置放材料（如：心臟起搏器、人工關節、人工骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等金屬材料），個人先自付20%。安裝進口人造器官和體內置放材料的費用，按同類別的國產價格報支，超過部分個人自理。進行人體器官組織移植的，其器官組織源費用全部由個人負擔。
（三）經審批，本市參保病人轉往非定點醫療機構者，個人先自付8%；轉往省級定點醫療機構（含省內異地定點醫療機構）者，個人先自付15%；轉往省外定點醫療機構者，本人先自付20%，核報結算時，其醫療費用應提交住院費用清單、發票和出院小結等資料。
（四）參保人住院期間使用《江西省基本醫療保險藥品目錄》內的乙類藥品的，其費用個人先自付15%。
第二十條 常駐外地的在職參保人員和異地居住的退休人員應在駐地就近指定1-2所定點醫院就醫，並向當地醫療保險經辦機構備案，其住院、特殊慢性病門診的醫療費用由醫療保險經辦機構按轉診轉院和異地就醫有關規定予以報銷。因公出差和探親人員，確因急病在出差探親地發病住院所發生的醫藥費用，由本人所在單位持該職工住院費用清單、發票和出院小結等資料到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。
第二十一條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助。具體辦法由市政府另行制定。
中央、省屬單位及原享受醫療待遇較高的地方企事業單位，在參加基本醫療保險的基礎上，可以為參保職工建立補充醫療保險。籌集補充醫療保險費一般控制在本單位職工工資總額的4%以內，並可以從職工福利費中列支。參保職工因自負醫療費而影響基本生活的，由職工所在單位從福利費中給予特殊困難醫療補助。
第二十二條 為解決超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，減輕參保人員的經濟負擔，參保人員在參加基本醫療保險基礎上，必須參加大病補充醫療保險。具體辦法由市政府另行制定。
第二十三條 下列情況不屬於基本醫療保險支付範圍：
（一）未經醫療保險經辦機構批准到非定點醫療單位就診和轉到外地就醫的醫療費用（緊急搶救除外）；
（二）因工（公）負傷、職業病；
（三）出國或赴港、澳、台地區期間的醫療費用；
（四）因交通事故及醫療事故發生的醫療費用；
（五）因違法犯罪、酗酒、鬥毆、自殺、自殘等所發生的醫療費用；
（六）按照有關規定應當自費的醫療費用。
第五章 基本醫療保險服務與管理
第二十四條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。本市範圍內依法開業的醫療機構和零售藥店，均可向市及各縣（市、區）勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經批准取得定點服務資格的醫療機構和零售藥店，由市勞動保障行政部門統一頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書及標牌。定點醫療機構和定點零售藥店資格實行年度審核制度。
第二十五條 醫療保險經辦機構應與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂有關基本醫療保險服務範圍、項目、費用定額預算等內容的協定，明確雙方的責任、權利和義務，並對協定執行和落實基本醫療保險管理政策情況進行監督和檢查。
第二十六條 取得定點資格的醫療機構和零售藥店，應當公布醫療保險政策、管理辦法、辦事制度和收費標準，同時必須配備基本醫療保險微機管理系統終端，並與醫療保險經辦機構聯網運行。
第二十七條 各定點醫療機構必須按照城鎮職工基本醫療用藥目錄、診療項目及醫療服務設施標準等有關規定，為參保職工提供及時、優質和規範的服務。要嚴格執行合理檢查、合理用藥的原則，各種自費藥品和診療項目必須事先經參保職工本人或家屬同意並簽字。嚴格收費標準，控制醫療費用，要將各種檢查、治療及用藥情況在規定的憑證上記錄，提供詳細費用清單，接受參保職工及有關部門的檢查和監督。凡亂用藥和亂檢查（包括未經本人或家屬同意並簽字的）所發生的醫療費用，一律由定點醫療機構和有關醫務人員負擔。
第二十八條 參保職工在定點醫療機構住院治療，由定點醫療機構對其發生的醫療費用進行審核，按本辦法第十八條規定的支付標準，醫療機構先行墊付可支付部分，參保職工支付個人應自付部分。定點醫療機構於每月30日前將醫療費用結算相關資料報醫療保險經辦機構進行再次審核，醫療保險經辦機構於每月15日前與定點醫療機構結算上月醫療費用，實際撥付醫療費用為應撥付醫療費用的90%，預留10%的醫療服務質量保證金，醫療服務質量保證金根據年度考核結果返還。
第二十九條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算住院醫療費用應按照“總量控制，多種結算方式並用”的原則，採取服務單元、服務項目、單病種結算等綜合方式。
第三十條 勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構對定點醫療機構、定點零售藥店的診治過程、醫療費用、藥品用途及銷售等情況進行監督檢查時，定點單位和有關人員應積極配合，提供有關檔案、病歷資料和數據等。
第六章 違反基本醫療保險規定的責任
第三十一條 參保人有下列行為之一，醫療保險經辦機構應向直接責任人追回所發生的醫療費用，並暫停參保人員基本醫療保險待遇一年，情節嚴重者，移交有關部門按規定處理。
（一）將本人《醫療保險證》轉借他人就診；
（二）持他人《醫療保險證》冒名就診；
（三）私自偽造、塗改處方、費用單據而多報冒領。
第三十二條 用人單位有下列情況之一，醫療保險經辦機構除向用人單位追回經濟損失外，並按有關規定處理：
（一）少報、漏報、瞞報工資總額；
（二）將患有較嚴重慢性病、不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，並為其辦理醫療保險；
（三）向醫療保險經辦機構提供虛假憑證的。
第三十三條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一，醫療保險經辦機構除扣回不應由醫保基金支付的費用外，定點醫療機構還須按醫保協定規定承擔相應的責任。情節嚴重的，由勞動保障行政部門暫停其基本醫療保險服務資格2個月以上6個月以下；情節特別嚴重的，取消其定點資格，並移交有關部門按規定處理。
（一）醫療服務過程中，不查驗醫療保險有關證件或對持他人醫療保險證件就醫不予制止的；
（二）不執行《江西省基本醫療保險用藥目錄》、《江西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《江西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務實施範圍及支付標準》的；
（三）不合理用藥、檢查、治療、收費的；
（四）向醫療保險經辦機構虛報、重報、多報醫療費用的；
（五）不符合《住院病種目錄》收留住院或符合出院標準而不出院的；
（六）其它違反基本醫療保險規定的行為。
第三十四條 定點零售藥店有下列行為之一，醫療保險經辦機構除扣回不應由個人帳戶支付的費用外，定點零售藥店還須按醫保協定規定承擔相應的責任。情節嚴重的，由勞動保障行政部門暫停其基本醫療保險服務資格2個月以上6個月以下；情節特別嚴重的，取消其定點資格，並移交有關部門按規定處理。
（一）售藥服務過程中不查驗醫療保險有關證件或對持他人醫療保險證件購藥不予制止的；
（二）出售非醫療保險《藥品目錄》的藥品給參保職工的；
（三）違反目錄價格政策的；
（四）出售假藥、劣藥的；
（五）不按醫療保險每天規定金額標準出售藥品的；
（六）允許用醫保IC卡購買生活用品、化妝用品、保健用品等的。
第三十五條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一，尚未構成犯罪的，給予責任人員行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）在醫保基金征繳、支付醫療費用時徇私舞弊的；
（二）玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。
第七章 附 則
第三十六條 離休人員不納入基本醫療保險範圍，實行醫療費單獨統籌管理，醫療費用仍按有關規定和資金渠道解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構管理。
第三十七條 因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大範圍危、重病人的救治所發生的醫藥費用不列入本實施辦法之內。
第三十八條 本實施辦法相關配套檔案由市勞動保障行政部門按照國家、省有關檔案精神另行制定下發。
第三十九條 本實施辦法由宜春市勞動和社會保障局負責解釋。各縣（市、區）可依照本辦法，結合本地實際制定實施細則。
第四十條 本實施辦法自2009年1月1日起執行。原《宜春地區城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》（宜署發[2000]5號）同時廢止。
