概念
病機名稱。1、傷寒論太陰病的病理變化。2、三角溫病邪在中焦階段的病理變化。
解讀
1、《傷寒論》之太陰寒濕
由太陰病誤下,或陽明病失治、誤治,或過食寒涼生冷,損傷脾陽,或風寒直入太陰,引致中陽不足,脾失健運,寒濕阻滯,以腹滿或痛,吐利不能食為主要表現的證候。治宜溫中健脾燥濕,可用理中丸、四逆等方劑。
2、《溫病條辨》之太陰寒濕
《溫病條辨·中焦篇》詳細列舉了太陰寒濕各種證治與方藥,頗切實用。
《溫病條辨·中焦篇·四十三》:“濕之入中焦,有寒濕,有熱濕,有自表傳來,有水谷內蘊,有內外相合。其中傷也,有傷脾陽,有傷脾陰,有傷胃陽,有傷胃陰,有兩傷脾胃,傷脾胃之陽者十常八九,傷脾胃之陰者十居一二。彼此混淆,治不中家,遺患無窮,臨證細推,不可泛論。”
本例是論述濕邪侵犯中焦病證的總綱。所謂寒濕,是指濕邪與寒氣相互搏結。濕與水的性質相類似,在溫暖時表現為雨露,在寒冷時表現為霜雪,在江河中表現為水的形態,在泥土中表現為濕的形態。因此,水和濕為同一種來源,二者很容易混合,最能損傷人體的陽氣。
中醫套用
1、《傷寒論》之太陰寒濕
(1)原文
自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當溫之,宜服四逆輩。(《傷寒論》277條)
(2)釋義
本條論述太陰里虛寒證的主症、病機與治法。自利是太陰病主症之一,由脾陽虛弱,運化失職,寒濕內停,清氣不升所致。不渴是本條辨證的要點,因太陰主濕,寒濕內停,故以不渴揭示太陰為病的特徵。“髒有寒”是太陰里虛寒證病機的總概括。在治療上,仲景提出“當溫之”,即溫陽散寒,健脾燥濕之義。原文中未列具體方藥,而曰“宜服四逆輩”,即根據虛寒的輕重程度,選用四逆湯、理中湯一類的方劑。如病情單一,脾胃虛寒,宜投理中湯;若病情複雜,伴腎陽虛者,宜用四逆湯。
2、《溫病條辯》之太陰寒濕
(1)四十四、足太陰寒濕,痞結胸滿,不飢不食,半苓湯主之。
足太陰脾被寒濕所侵犯,出現胸脘痞滿,無飢餓感,不想飲食,應當服用半苓湯。本書以《溫病條辨》作為書名,將寒濕病證列入文中,這是因為濕溫病與寒濕病相對應,經由對寒濕討論,則更容易明白濕溫病。胸脘痞塞脹滿,張仲景將其列入《傷寒論》的太陰病篇中,這是由於濕邪阻遏脾陽,導致足太陰脾的氣機不能運行。脾病影響到胃腑,導致胃的氣機郁滯不通而不想飲食。
半苓湯:半夏 茯苓塊 川連 厚朴 通草
(2)四十五、足太陰寒濕,腹脹,小便不利,大便溏而不爽,若欲滯下者,四苓加厚朴秦皮湯主之,五苓散亦主之。
足太陰脾被寒濕所侵犯,出現腹部脹滿,小便不通,大便稀薄而瀉下不爽利,如同痢疾那樣感覺里急後重的,應當服用四苓加厚朴秦皮湯,也可用五苓散治療。
《內經》說:足太陰脾發生病變,會出現腹部脹滿。還說:足厥陰發生病變也會導致腹部脹滿,這是由於肝木能克制脾土的緣故。太陰脾的氣機不能運行,會導致膀胱氣化不利,因此出現小便不通暢。
四苓加厚朴秦皮湯:茅術 厚朴 茯草塊 豬苓 秦皮 澤瀉
五苓散:豬苓 赤朮 茯苓 澤瀉 桂枝
四十六、足太陰寒濕,四肢乍冷,自利,目黃,舌白滑,甚則灰,神倦不語,邪阻脾竅,舌蹇語重,四苓加木瓜草果厚朴湯主之。
患足太陰寒濕,出現四肢突然發冷,小便自利,雙目發黃,舌苔白滑,嚴重者甚至出現灰色,神倦不語,這是因為邪氣阻塞脾竅,因此兼有舌頭笨拙與說話重濁的現象,可以服用四苓加木瓜草果厚朴湯治療。
脾主四肢,脾陽被寒濕阻遏而不能溫煦四肢,因此四肢有時發冷。濕邪侵犯於脾,導致脾的運化失常,水濕下趨而出,因此大便瀉泄稀薄。眼白在眼部五輪中屬肺金,因此足太陰脾與手太陰肺不能分開來單獨治療,因為兩者同氣,關係十分密切。脾土主地之氣,肺金主天之氣,如果地氣向上蒸騰而天氣不化,脾土的顏色現於肺金,因此眼白會發黃。舌苔呈現白滑或灰色,這是寒濕侵襲人體的表現。如果濕邪因阻中焦,導致脾胃虛寒,中焦陽氣受損,則會造成陽氣衰竭而難治,而人體的正陽由心所統管,心能藏神,因此會出現神志昏蒙。心主語言,如果心陽虛弱則不想說話。脾的外竅為舌,如果濕邪阻滯於脾竅,則會出現舌轉動不靈活而聲音重濁。濕邪以下行為順,故以四苓散驅濕下行,加入木瓜以平肝木,這是因為肝木可以剋脾土的緣故。厚朴能溫中行滯,草果能溫侵入於太陰脾經的寒邪,芳香而達竅,可以補陽氣之火以生脾土,因此能祛除脾胃中的濁氣而生清氣。
四苓加木瓜草果厚朴湯:生白朮 豬苓 澤瀉 赤苓塊 木瓜 厚朴 草果 半夏
四十七、足太陰寒濕,舌灰滑,中焦滯痞,草果茵陳湯主之;面目俱黃,四肢常厥者,茵陳四逆湯主之。
濕邪阻滯中焦而導致的胸脘痞脹不舒的,必須要溫通陽氣、同時開通脾竅,所以方中用草果為君藥。凡是濕滯痞結,如果不使用溫通而兼開竅的方法則不能取效,因此以草果為君。茵陳具有因陳生新的特性,生髮陽氣之功效最為快速,故作為佐藥。廣皮、大腹、厚朴,共成瀉痞之功。豬苓、澤瀉,能導濕邪外出。如果患者出現面色發黃,肢體逆冷,則不屬於前湯所能治療的病證,必須以四逆湯收攝元氣,同時以茵陳宣濕退黃。
草果茵陳湯:草果 茵陳 茯苓片 厚朴 廣皮 豬苓 大腹皮 澤瀉
茵陳四逆湯:附子 乾薑 炙甘草 茵陳
四十八、足太陰寒濕,舌白滑,甚則灰,脈遲,不食,不寐,大便窒塞,濁陰凝聚,陽傷腹痛,痛甚則肢逆,椒附白通湯主之。
患足太陰寒濕證,出現舌苔白滑,嚴重時甚至出現灰白,脈象遲,不能食,不能睡,大便閉塞不通,這是因為濁陰凝聚,陽氣虧損而導致腹痛,疼痛嚴重時甚至會出現肢體逆冷,可以服用椒附白通湯治療。
本證屬於寒濕侵犯足太陰脾,兼犯足少陰腎和足厥陰肝。出現白滑苔和灰滑苔,都屬於寒濕的證候。脈象遲緩,表示陽氣被寒濕阻遏,表現為脈象的來去都比較緩慢。不想飲食,表示寒濕阻遏胃陽。夜不安眠,表示寒濕凝聚於中焦,導致陽氣被阻遏而不能下交於陰液。
大便閉塞不通,表示脾與大腸的陽氣不能下達。當陽氣被濕邪阻遏後,則濁陰邪氣必然更為充盛,因此濁陰壅滯於中焦而引起腹痛。凡是疼痛都是由於邪正相爭的證候,此時雖然寒濕阻遏了陽氣,但陽氣仍然沒有衰亡,陽氣因而與寒濕相互抗爭而出現疼痛(本書以後提到痛證,其病因大多與此相類似)。椒附白通湯,可以同時溫通三焦的陽氣,而迅速祛除濕濁邪氣。
椒附白通湯:生附子 川椒 淡乾薑 蔥白 豬膽汁